остеоартроз (ОА) представляет собою гетерогенную группу заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь – хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц.
Генерализованный артроз (полиартроз, полиартикулярный) — характеризуется множественным поражением суставов.
Деформирующий артроз — характеризуется выраженными гиперпластическими и деструктивными изменениями суставных концов костей, проявляется сильными болями, прогрессирующим нарушением функции и значительной дефигурацией суставов; чаще поражаются коленные и тазобедренные суставы.
Унковертебральный артроз — деформирующий артроз суставов, который дополнительно формируется на заднелатеральных поверхностях между отростками II шейных позвонков; проявляется признаками плечевых и шейных невритов и другими неврологическими симптомами.
В общей практике физическая нетрудоспособность пациентов с ОА имеет тесную связь с коморбидностью – наличием 2-х или более заболеваний у одного и того же пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени. Клинический опыт и данные многочисленных рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что ОА часто сочетается с другими скелетно-мышечными заболеваниями, в т. ч. с остеопорозом, а также с соматической патологией: артериальной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС), сердечной недостаточностью, ожирением, сахарным диабетом, заболеваниями легких и ЖКТ
Клиническая картина ОА характеризуется болями в суставах механического ритма, т.е. боли возникают при движении, в результате трения суставных поверхностей между собой, наибольшей интенсивности они достигают к концу рабочего дня, иногда
не дают уснуть в начале ночи, существенно уменьшаются после отдыха. Больные обычно отмечают наилучшее самочувствие после сна, в утренние часы.
При попадании участков эрозированного хряща или обломков краевых костных
разрастаний в полость сустава больные могут жаловаться на блоковые боли, т.е.
ощущения «заклинивания», особенно частые при движении по лестнице. Периодически больные могут обращать внимание на появление хруста
при движении в суставе (хотя этот симптом имеет низкую специфичность).
Иногда отмечается утренняя скованность, но, в отличие от воспалительных заболеваний суставов, например ревматоидного артрита, она никогда не продолжается более 30 мин и всегда локализуется в каком-то отдельном суставе или
ограниченной группе суставов. Скованность иногда воспринимается «стартовыми» болями, то есть болезненным ощущением «геля» в суставе, который
нужно разрабатывать в течение нескольких минут.
При обследовании отмечается изменение формы сустава, его деформация. Например, в
коленном суставе это может выражаться в изменении контуров суставов и формировании genu varum (О-образных ног) за счёт сужения суставной щели в
медиальном отделе. На кистях рук могут появляться узелковые наросты по переднебоковым поверхностям
дистальных и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена и Бушара соответственно).
При оценке объёма активных и пассивных движений в суставах отмечается их существенное ограничение, медленно прогрессирующее по мере развития болезни. При пальпации суставов может определяться патологический хруст (крепитация) во время выполнения пассивных движений, болезненность. При ощупывании околосуставных мягких тканей выявляются точки локальной болезненности в местах прикрепления связок, сухожилий, суставной капсулы. Это обусловлено перенапряжением отдельных мягкотканых структур за счёт изменения конфигурации сустава и положения тела в пространстве [29, 36].
Стоит подчеркнуть, что разлитой болезненности, характерной для артрита, при ОА обычно не бывает. В ряде случаев при пальпации выявляется синовит – выпот в сустав. При исследовании суставной жидкости в ней не выявляют признаков воспаления (типично для ОА – жидкость прозрачная, число лейкоцитов менее 2000 в 1 мм3).
Поражение суставов при первичном ОА чаще всего носит симметричный характер, особенно в нагрузочных суставах (в частности, коленных). Асимметричность наиболее характерна для заболеваний иного происхождения или вторичного ОА. При первичном ОА в процесс наиболее часто вовлекаются следующие суставы: тазобедренные (42,7%), коленные (33,3%), дистальные и проксимальные межфаланговые, I запястно-пястные, акромиально-ключичные, I плюснефаланговые, межпозвонковые суставы шейного и пояснично-крестцового отделов; нетипичными являются: пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, плечевые, голеностопные, II-V плюснефаланговые суставы
0 Не определяется Не выявляется Контур хряща не нарушен
I Сомнительная Мелкие остеофиты, сомнительная значимость Незначительное разволокнение поверхности хряща
II Минимальная Очевидные остеофиты, суставная щель не изменена Умеренное разволокнение, захватывающее до 50% толщины хряща
III Умеренная Умеренное уменьшение суставной щели Более глубокое разволокнение,
охватывающее более 50% толщины хряща, но не доходящее до субхондральной кости
IV Тяжелая Суставная щель значительно сужена, склероз субхондральной кости
Полная потеря хряща: а) до 1 см, б) до 2 см, в) до 3 см в диаметре и более
Программа лечения при ОА включает две группы методов: 1) нефармакологические: снижение массы тела, физические упражнения при разгруженных
суставах (в положении сидя, лёжа, в бассейне), санаторно-курортное и физиолечение (грязи, бальнеотерапия, бишофит, озокерит и т.д.), применение средств
ортопедической коррекции (трости, костыли, наколенники, голеностопы, туторы и т.д.), протезирование суставов; 2) фармакологические: анальгетики, структурно-модифицирующие средства (СМС), внутрисуставные глюкокортикостероиды (ГКС) и миорелаксанты.
Наиболее важными препаратами являются парацетамол, нестероидные
противовоспалительные средства (НПВС) и наркотический анальгетик - трамадол.
Среди НПВС предпочтение отдаётся препаратам с наибольшей хондробезопасностью, периодом полувыведения не более 6 ч., используются невысокие
дозы лекарств. В соответствии с современными данными этим условиям удовлетворяют [28]: 1) производные пропионовой кислоты (ибупрофен 1200-1800
мг/сут, кетопрофен 100 мг/сут, декскетопрофен 75 мг/сут), 2) арилуксусной кислоты (диклофенак 50-100 мг/сут, ацеклофенак 100-200 мг/сут, кеторолака трометоприм 30-60 мг/сут), 3) ЦОГ-2 ингибиторы (целекоксиб 100-200 мг/сут, нимесулид 200 мг/сут, мелоксикам 7,5-15 мг/сут). Неправильным является назначение индометацина и метиндола из-за негативного действия на хрящ и препарата с длительным полувыведением – пироксикама.
Применение структурно-модифицирующих средств: В качестве лекарственных препаратов используются глюкозамин сульфат (Дона, Стопатроз, Юниум), хондроитин сульфат (Струкум) или комбинация хондроитин сульфата и глюкозамина (Терафлекс, Артра, КОНДРОнова). Оптимальным является употребление не менее чем 1000-1500 мг этих СМС в сутки.
Локальная терапия глюкокортикостероидами. Наиболее распространёнными препаратами являются гидрокортизон, триамсинолона ацетонид (кеналог, трикорт),
метилпреднизолона ацетат (метипред, депо-медрол) и бетаметазона фосфат и
дипропионат (дипроспан). ГКС, введённые после аспирации синовиальной
жидкости способствуют подавлению воспалительного процесса в полости сустава, предупреждают рецидивирование синовита. Препараты обычно вводятся в комбинации с местным анестетиком (например, новокаином, лидокаином) или физиологическим раствором, в крупный сустав объёмом 3-5, в средний – 1,5-2, в мелкий – 0,2-0,3 мл.
Курс инъекций может составлять 1-3 с интервалом в 4-5 дней, повторное применение при ОА возможно только спустя 3-6 месяцев. Введение ГКС в полость
сустава при отсутствии синовита при ОА считается недопустимым из-за высокой опасности для хряща
