Хроническая болезнь почек (ХБП), в т.ч. те ее стадии, которые характеризуются стойким снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и, следовательно, ассоциированы с наибольшим ухудшением долгосрочного прогноза, все чаще встречаются в общей популяции именно среди пожилых.
G1 ≥90 нормальная или повышенная СКФ
G2 60–89 незначительное снижение СКФ
G3a 45–59 снижение СКФ между незначительным и умеренным
G3b 30–44 снижение СКФ между умеренным и тяжелым
G4 15–29 тяжелое снижение СКФ
G5 <15 терминальная почечная недостаточность
Заболевания почек, обусловливающие стойкое снижение СКФ у лиц пожилого возраста, несколько отличаются от играющих ведущую роль в формировании хронической почечной недостаточности у более молодых пациентов.
Тубулоинтерстициальные нефропатии – заметная причина хронической почечной недостаточности у пожилых
Одной из самых распространенных форм хронической прогрессирующей нефропатии у людей пожилого и старческого возраста является хронический пиелонефрит.
Хронический пиелонефрит у людей пожилого и старческого возраста нередко не диагностируют вообще или по крайней мере неадекватно оценивают его тяжесть, что обусловлено минимальной выраженностью, а, иногда, и отсутствием типичных клинических проявлений данного заболевания (лихорадка, боли в поясничной области) у этих больных. И.А.Борисов и соавт. (1983 г.) выделили своеобразную “кахектическую” маску хронического пиелонефрита пожилого и старческого возраста, складывающуюся из неуклонного снижения массы тела (вплоть до кахексии) и анемии [21].
Еще одним вариантом хронических, преимущественно тубулоинтерстициальных нефропатий, наблюдающихся в возрасте старше 60 лет и не распознаваемых даже на этапе необратимого ухудшения функции почек, следует считать поражение почек, обусловленное злоупотреблением ненаркотическими анальгетиками и/или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Развитие анальгетической нефропатии связывают с длительным (не менее 1 года) приемом
ненаркотических анальгетиков или НПВП [22]. Большую опасность с точки зрения развития анальгетической нефропатии представляют так называемые хронические болевые синдромы – головные боли, в том числе мигрени, суставные боли, в частности связанные с остеоартритами, синдром боли в нижней части спины (low back pain syndrome), постоянные боли в животе, особенно часто наблюдаемые у лиц пожилого и старческого возраста. Привычка самостоятельно купировать их НПВП и ненаркотическими анальгетиками в дальнейшем обычно дополняется “профилактическим” приемом этих препаратов, как правило бесконтрольным. В итоге количество НПВП и ненаркотических анальгетиков, длительное время употребляемых без назначения врача, может быть значительным, тем более что подавляющее большинство этих лекарственных средств разрешено к безрецептурной продаже [23]. Наиболее опасными с точки зрения формирования анальгетической зависимости считают анальгетические смеси, содержащие кофеин и/или кодеин (типа “пятерчатки”, “тройчатки”)
Диагноз ХПН выставляется на основе анализа жалоб, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного обследования. Для подтверждения и уточнения диагноза проводятся лабораторно-инструментальные исследования:
* общий анализ крови;
* общий анализ мочи;
* определение отношения суточного диуреза к количеству выпитой жидкости;
* мочевые пробы (по Зимницкому, Нечипоренко);
* биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, кальций, калий, натрий, хлориды, КЩР крови);
* радиоизотопная ренография;
* УЗИ почек;
* ЭКГ;
* УЗИ сердца;
* рентгенография органов грудной полости;
* осмотр глазного дна.
Кроме этого перечня могут выполняться другие исследования в зависимости от основного заболевания. Стадия ХПН выставляется на основе СКФ, уровня креатинина и мочевины крови.
Лечение хронической почечной недостаточности
В первых трех стадиях ХПН выполняют консервативную терапию. Она заключается в следующем:
* лечение основного заболевания;
* щадящий режим;
* специальная диета;
* контроль употребления жидкости;
* коррекция электролитных нарушений;
* борьба с азотемией;
* лечение анемии;
* коррекция артериального давления;
* лечение остеодистрофии, связанной с уремией;
* лечение сопутствующей патологии и инфекционных осложнений.
Щадящий режим заключается в избегании переохлаждения, больших физических и эмоциональных нагрузок. Во время работы необходимо предоставление дополнительного отдыха и более продолжительного отпуска.
Диета при хронической почечной недостаточности предусматривает ограничение белка до 20-50 г/сутки в зависимости от стадии.
Количество жидкости рассчитывается исходя из суточного объема мочи, к которому прибавляется 300-500 мл. Если нет признаков сердечной недостаточности и гипертонии, то ограничения количества жидкости не требуется, так как повышенный диурез позволяет вывести большее количество шлаков.
Коррекция электролитных нарушений подразумевает контроль за потреблением соли. Если отеков и гипертонии нет, то соль не следует слишком ограничивать (7-12 г/сут).
Для уменьшения прогрессирования почечной недостаточности применяются ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл, фозиноприл), антиагреганты (плавике), сорбенты (энтеросгель, полифепан). Также в лечении применяют кетоаналоги аминокислот (кетостерил) до 8—12 таблеток в день, активированный уголь до 10 г в сутки или энтеродез 5—10 г в сутки. Важно соблюдать диету с ограничением поваренной соли и белка (уменьшается потребление мяса и рыбы), с достаточным количеством жидкости под обязательным контролем диуреза и углеводов. Все это позволяет улучшить качество жизни пациента, а нередко и продлить жизнь больного на несколько лет.
