Инволюция сердечно-сосудистой системы проявляется снижением ударного объема, сердечного выброса и замедлением ритма сердца. В основе нарушений функции лежат отложение липофусцина, базофильная дегенерация, капельная жировая инфильтрация, отложение амилоида в интерстиции и в стенке интрамуральных артерий, что приводит к постепенному увеличению массы сердца (ежегодно на 1-1,5 г). Его связывают также с развитием умеренной гипертрофии миокарда, которая сочетается с относительным уменьшением количества капилляров. Последнему способствует нарастание сосудистого сопротивления. Перечисленные процессы сопровождаются образованием мелких рубцов в миокарде, нарушением его сокращения и расслабления, что может приводить к появлению симптомов сердечной недостаточности. Опосредованные через b-адренорецепторы эффекты на хронотропную, инотропную функции сердца, равно как и на вазодилатацию сосудов, уменьшаются.
С возрастом повышается артериальное давление (АД). Максимальный физиологический уровень его достигается к 65 - 70 годам. Далее отмечается его относительное снижение. Уровень АД выше 160/90ммрт.ст. считается артериальной гипертонией (АГ) и ассоциируется с увеличением смертности в 2 - 3 раза по сравнению с более низким его уровнем.
Многие больные АГ старческого возраста имеют одновременно ишемическую болезнь мозга и сердца. Поэтому лечение таких больных препаратами, снижающими мозговой кровоток, сердечный выброс, нежелательно. Такими свойствами обладают симпатолитики и блокаторы b-адренорецепторов. Кроме того, симпатолитики оцениваются сегодня как наименее эффективные гипотензивные препараты.
Диуретики также должны иметь ограничения для применения у лиц старческого возраста, так как у них исходно нередко наблюдаются уменьшение внутрисосудистого объема крови, нарушения реабсорбации воды и солей, что создает предпосылки для быстрого возникновения электролитных нарушений. Последнее предполагает большую вероятность появления или усугубления имевшихся желудочковых нарушений ритма сердца. Этому также способствует наличие гипертрофии миокарда, которая с помощью эхокардиографии выявляется среди пожилых примерно в половине случаев. Ее наличие ассоциируется с увеличением летальности от ИБС в 3 - 5 раз.
Вместе с тем диуретики и блокаторы b-адренорецепторов по сравнению с верапамилом и дилтиаземом, празозином, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента в значительно меньшей степени вызывают обратное развитие гипертрофии миокарда. Кроме того, указанные антагонисты кальция в большей степени, чем другие препараты, оказывают положительное действие на нарушенную у этих больных диастолическую функцию левого желудочка.
Для лечения стенокардии у пожилых из эффективных трех групп антиангинальных препаратов следует предпочесть антагонисты кальция, особенно дилтиазем, а также нитраты, как имеющие наименьшее количество нежелательных действий. Блокаторы b-адренорецепторов можно рекомендовать использовать для комбинированной терапии, когда антагонисты кальция и нитраты недостаточно эффективны или имеются другие показания к их назначению (например, желудочковые аритмии).
При неэффективности медикаментозного лечения стенокардии показаны, при возможности их осуществления, чрескожная ангиопластика коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование.
Отдаленные результаты хирургического лечения пожилых пациентов свидетельствуют об улучшении выживаемости по сравнению с лекарственной терапией, хотя внутриоперационные осложнения и летальные исходы встречаются несколько чаще, чем у больных более молодого возраста.
Лечение острого инфаркта миокарда у лиц старческого возраста требует использования препаратов (например, лидокаина) в уменьшенных на треть дозах. Из наркотических средств следует предпочесть промедол, как имеющий наименьшее количество побочных действий и дающий достаточно продолжительный обезболивающий эффект. С целью ограничения зоны некроза в первую очередь следует использовать нитраты. Результаты применения тромболитиков неоднозначны. Но в одном из самых больших исследований (ISIS-2) и поэтому, по-видимому, наиболее значимом были получены данные, свидетельствующие о высокой эффективности и безопасности лечения данной группы больных стрептокиназой и аспирином. Показатель летальности среди них был на треть ниже, чем в контрольной группе (16 и 24% соответственно). Эти результаты оказались даже благоприятнее, чем в группе более молодых больных. Не вызывает сомнения целесообразность осуществления мероприятий по вторичной профилактике ИБС, т. е. диетического контроля дислипопротеидемии, гипергликемии, курения, а также использования антиагрегантов (малых доз аспирина или тиклида). Лекарственный контроль гиперхолестеринемии у лиц старческого возраста может быть рекомендован только после доказательств его пользы и безопасности соответствующими исследованиями.
Возникновение нарушений ритма, особенно тахикардии, в этой группе более часто сопровождается нарушением кровоснабжения миокарда, мозга, появлением застоя крови в малом круге кровообращения или даже отека легких. Поэтому купирование тахикардии является неотложной задачей. Кроме того, вне пароксизма тахикардии у этих больных часто регистрируется брадикардия, которая может свидетельствовать о наличии у них нарушения функции синусового узла. В связи с этим существует более высокая опасность остановки его функции после купирования тахикардии, что предполагает обязательный контроль ЭКГ в процессе такой терапии. Исходя из этого, для купирования аритмии предпочтительнее использование в первую очередь наиболее безопасных и короткого действия препаратов. К таковым относятся АТФ, лидокаин, верапамил, кордарон.
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что с возрастом нарастает распространенность аритмий, в частности фибрилляции предсердий. Если в возрасте до 64 лет мерцательная аритмия в целом выявляется у 0,3 - 0,4 % лиц из общей популяции, то в старших возрастных группах уже у 4 - 5 % и почти у 12 % от числа достигших 75 лет и старше. У пожилых основными заболеваниями или факторами риска развития фибрилляции предсердий являются неревматические болезни (АГ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда). У мужчин заболеваемость в 1,5 раза выше, чем у женщин. Во Фремингемском эпидемиологическом исследовании было установлено, что примерно у 1% населения в возрасте 59 - 90 лет ежегодно возникают новые случаи мерцательной аритмии. Предикторами ее являются увеличенные размеры левого предсердия, утолщенная стенка левого желудочка и сниженная его сократимость. Частота возникновения аритмии нарастает параллельно увеличению степени выраженности перечисленных предикторов с 3,7 до 17% ежегодно.
Наличие у больного с мерцательной аритмией ревматического порока сердца увеличивает вероятность развития данного осложнения во всех возрастных группах в 3 раза по сравнению с группой больных с неревматическими заболеваниями сердца.
Общая летальность при длительном (в течение 20 лет) наблюдении за пациентами в возрасте 30 - 62 лет в 2 раза выше среди тех, кто имел мерцательную аритмию. Продолжительность жизни с момента развития мерцательной аритмии до летального исхода в среднем составила 6 лет. Особенно возрастает риск инсульта: у больных с неревматическими заболеваниями сердца ежегодно частота возникновения инсульта составила, по данным Фремингемского исследования, 4-6%, а у больных с ревматическим пороком сердца этот риск возрастал в 17,6 раза по сравнению с теми, кто не имел мерцательной аритмии. В других исследованиях, в которых оценивалась эффективность профилактического лечения тромбоэмболий, в группах больных, получавших плацебо, частота инсультов и преходящих нарушений мозгового кровообращения составляла 4,9 - 7,8% (AFASAK, SPAF).
У больных, перенесших тромбоэмболию в мозговые артерии, имеется очень высокий риск рецидива. По данным разных авторов, в первые 2,5 мес он составляет 13 - 33%, а в течение двух лет достигает 53%.
У лиц моложе 60 лет с мерцательной аритмией с неревматическими заболеваниями риск инсульта невелик (примерно 1% ежегодно), но резко возрастает в старших возрастных группах. Наличие постоянной формы аритмии по сравнению с пароксизмальной увеличивает риск тромбоэмболии в 2 - 3 раза.
В настоящее время нет сомнений относительно эффективности антикоагулянтов в профилактике тромбоэмболий у больных с митральным стенозом и постоянной формой мерцательной аритмии.
В проводившихся за последние годы исследованиях оценивались польза и риск терапии антиагрегантами и антикоагулянтами у больных с неревматическими заболеваниями. В Копенгагенском исследовании (AFASAK) лечение 1007 больных (средний возраст 74 года) варфарином или аспирином (75 мг в день) по сравнению с плацебо привело к достоверному (на 64%) снижению риска развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией. Терапия аспирином оказалась неэффективной.
В другом исследовании (SPAF) сравнивалась эффективность варфарина в дозе, которая умеренно удлиняла протромбиновое время (в 1,3 - 1,8 раза), аспирина в дозе 325 мг в день и плацебо. Частота возникновения инсульта при применении препаратов уменьшилась на 67 и 42% соответственно.
На основании полученных данных для профилактики тромбоэмболий у больных в возрасте до 60 лет с мерцательной аритмией, осложнившей течение неревматического заболевания, можно рекомендовать аспирин в дозе 325мг/сут. У лиц старшего возраста, имеющих высокий риск ишемического инсульта, более оправдано использование непрямых антикоагулянтов в относительно небольшой дозе, увеличивающей протромбиновое время лишь в 1,3 - 1,8 раза.
Сердечная недостаточность, особенно ее диастолическая форма, выявляется у лиц старческого возраста достаточно часто.
Для улучшения диастолической дисфункции предпочтение следует отдать антагонистам кальция (дилтиазем, верапамил). Терапия отечного синдрома диуретиками требует осторожности из-за возможного избыточного уменьшения объема циркулирующей крови и значительного снижения сердечного выброса. Показанием к назначению уменьшенных доз сердечных гликозидов средней продолжительности действия (дигоксин, метилдигоксин, изоланид) служит наличие частого ритма сердца (синусовая тахикардия, мерцательная аритмия). Не вызывает сомнения целесообразность использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для контроля систолической формы сердечной недостаточности. Однако из-за большей вероятности наличия у таких лиц атеросклеротических стенозов крупных артерий (сонных, почечных) и устья аорты требуется особенно тщательное их обследование. А назначение препаратов желательно начинать с очень малой дозы (1 мг капотена).
Кроме того, в процессе терапии, особенно в первые недели, следует регулярно контролировать функцию почек (анализ мочи, содержание креатинина и калия в крови).
У пожилых больных из-за наличия нескольких заболеваний имеется необходимость применения нескольких препаратов, что требует более строгого учета их взаимодействия, так как существует повышенная опасность их перидозировки или появления побочных реакций.
