Хроническая сердечная недостаточность В последние годы наблюдается резкое повышение распространенности ХСН. Среди пациентов с ХСН преобладают лица пожилого и старческого возраста.
Самая частая причина госпитализации пожилых – декомпенсация ХСН. ХСН – одна из основных причин смертности больных пожилого и старческого возраста. Главные причины ХСН у пожилых – ИБС, АГ или сочетания этих болезней.
Клиника. У пожилых – часто атипичная клиника ХСН, что приводит как к гипо-, так и к гипердиагностике. Могут отсутствовать жалобы на одышку (низкая физическая активность в связи с сопутствующими остеоартрозом, остеопорозом, снижением зрения), сердцебиение. У пожилых при развитии СССУ отсутствует тахикардия. Одышка может быть проявлением заболеваний органов дыхания, а упорная тахикардия – признаком тиреотоксикоза старческого возраста. К гипердиагностике ХСН часто приводит неправильная трактовка отеков нижних конечностей, которые у стариков могут быть связаны с экстракардиальными причинами – увеличением гидрофильности тканей, замедлением скорости кровотока, варикозным расширением вен, уменьшением фильтрационной способности почек. У части пожилых больных ХСН – жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, а при объективном обследовании выявляется фибрилляция предсердий, СССУ, различные блокады, желудочковые аритмии («аритмическая маска» ХСН). Другие пациенты жалуются на снижение аппетита, тяжесть в желудке, вздутие живота, запоры, что обусловлено застоем в желудочно-кишечном тракте («абдоминальная маска»). Могут пожилые больные жаловаться на одышку, кашель после физической нагрузки («легочная маска»). У некоторых пожилых – слабость, сонливость, головокружение, тревога («церебральная маска»). Иногда вследствие развития застойных явлений ХСН протекает как «почечная маска» (олигурия, протеинурия). Диагностика. Большое значение имеет ЭхоКГ.
Лечение. Основные принципы лечения ХСН у пожилых соответствуют таковым у пациентов более молодого возраста. Следует проводить адекватную терапию основного заболевания – снижение АД, устранение нарушений ритма и проводимости сердца, уменьшение ишемии миокарда. Обязательна коррекция образа жизни – диета с ограничением поваренной соли и жидкости, ежедневные прогулки 30 минут. Фармакотерапия: ингибиторы АПФ или сартаны, β-блокаторы, спиронолактон, диуретики, сердечные гликозиды. Учитывать возможность поражения других органов и систем, что требует коррекции доз лекарственных препаратов. У пациентов пожилого возраста небиволол показал свою высокую эффективность. Необходимо проведение с больными ХСН и их родственниками образовательных программ с последующим контролем, что позволяет значительно снизить затраты на лечение и число повторных госпитализаций
Принципы фармакотерапии заболеваний сердечнососудистой системы у пожилых. Значимым фактором при лечении пожилых выступают сопутствующие заболевания, достаточно часто отмечается полипрагмазия. Чаще могут возникнуть побочные явления. Постоянно приходится учитывать взаимодействие лекарственных препаратов. Стартовые дозировки и темп увеличения доз препаратов у пожилых должны быть в 2 раза ниже, чем у молодых. Однако стремление к достижению клинического эффекта должно быть таким же, как и у пациентов других возрастных групп. В гериатрической практике особенно тщательно учитывать возможное побочное действие препаратов и противопоказания к их применению.
Ингибиторы АПФ. После приема первой дозы может быть выраженное снижение АД. Начинать с минимальной дозы (эналаприл 1,25 мг). Ингибиторы рецепторов АТII. Хорошо переносятся пожилыми и не дают побочных эффектов (кашель). β-блокаторы требуют постоянного контроля ЧСС и АД.Необходимо обучение пациента и его родственников самоконтролю и ведению дневника пациента.
Диуретики. Передозировка этих препаратов у пожилых приводит к тяжелым осложнениям: дегидратации, сгущению крови, нарушениям ритма сердца. Тиазидные диуретики не действуют при снижении клиренса креатинина < 30 мл/мин. А так как у пожилых снижается клубочковая фильтрация, то рекомендуются меньшие дозы ТД (гидрохлортиазид 6,25-12,5 мг/сут).
Антагонисты кальция. Верапамил часто вызывает запор. Дилтиазем – назначать с осторожностью при ХСН, брадикардии. Нифедипин – короткодействующий может вызвать артериальную гипотензию, особенно при одновременном приеме ББ. Амлодипин – хорошо переносится пожилыми пациентами, показан при АГ, ИБС в сочетании с ЦВБ, ХОБЛ.
Нитраты – пожилым назначать меньшие начальные дозы, постепенно увеличивая дозу в соответствии с индивидуальной чувствительностью. Задача врача – назначить эффективную терапию с учетом многих заболеваний, присущих пожилому пациенту, улучшить качество жизни и снизить риск смерти. При назначении лекарственного лечения старикам врач должен постоянно задавать себе вопрос – необходим ли данный препарат данному больному в данное время? Медикаментозное лечение пожилых должно быть максимально простым, ограничиваясь минимальным количеством эффективных и лучше переносимых препаратов в сниженных дозировках и быть направлено на наиболее серьезное заболевание в настоящий момент. Необходимо учитывать противопоказания и осуществлять контроль за переносимостью и эффективностью лечения. Главное правило лечения – достигнуть желаемого терапевтического результата минимумом терапевтических воздействий. 51 Таким образом, лечение пациентов пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией является сложной терапевтической задачей, требующей, с одной стороны, строгого следования стандартам лечения, основанных на принципах доказательной медицины, а с другой – индивидуального подхода к каждому гериатрическому пациенту. Гармоничное сочетание этих двух принципов во многом и определяет успех ведения данных пациентов. Лечение пожилых больных – это знания, труд, внимание. Оно требует от врачей, от всех медицинских работников, от родственников пациента и от самого пациента неустанного внимания и кропотливой работы.
