ИСАГ С возрастом повышается частота возникновения ИСАГ (САД > 140 мм рт.ст. при ДАД < 90 мм рт.ст.). По данным Фрамингемского исследования доля ИСАГ среди всех случаев АГ у пожилых людей составляет 65-70%. В развитии ИСАГ решающую роль играют возрастные изменения сердечно-сосудистой системы (потеря эластичности и снижение растяжимости аорты; отложение коллагена и кальция). Повышаются САД и пульсовое АД, а также скорость распространения пульсовой волны. Установлено, что повышение АД, особенно систолического – одна из основных причин грозных осложнений (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, хроническая болезнь почек). Поэтому даже если пожилые пациенты с повышенным АД чувствуют себя неплохо, необходимо регулярно лечить пациента. Необходимо давать пациентам и их родственникам понятные рекомендации по изменению образа жизни и питания: о снижении избыточной массы тела, ограничении потребления алкоголя, увеличении физической активности (30 минут ежедневно ходить), прекращении курения, нормализации сна. При назначении фармакотерапии используются антагонисты кальция, диуретики, ингибиторы АПФ, сартаны, βблокаторы, как в виде монотерапии, так и комбинации препаратов. Выбор препарата зависит от наличия сопутствующих заболеваний. Для повышения комплайнса лечения важное значение имеет обучение пациента и его родственников самоконтролю АД в домашних условиях, ведению дневника пациента.
Определение и классификация уровней АД
Оптимальное АД
Нормальное АД
Высокое нормальное АД
I степень АГ (мягкая)
II степень АГ (умеренная)
III степень АГ (тяжелая)
180 и более
110 и более
140 и более
*ИСГ также подразделяют на степени (I, II, III) по уровню САД в интервалах, указанных в таблице, при условии, что ДАД <90 мм рт. ст.
Пульсовое давление - разница между САД и ДАД - определяется растяжимостью артериального сосудистого русла, ударным объемом сердца и в меньшей степени скоростью выброса из левого желудочка. Среднее АД, являющееся средним между САД и ДАД, зависит от минутного объема сердца и общего периферического сопротивления.
ИСГ, по определению, характеризуется повышением пульсового давления, но не обязательно повышением среднего АД.
Следует различать первичную и вторичную ИСГ. Вторичные формы могут быть обусловлены увеличением минутного объема сердца (например, при тиреотоксикозе или анемии) или наложением в систолу прямой и отраженной волн давления (например, при артериосклеротической облитерации нижних конечностей) [1]. Первичная ИСГ возникает, когда САД у ранее нормотензивных пациентов без какой-либо явной причины поднимается выше 160 мм рт.ст. Однако вполне вероятно, что в некоторых случаях ИСГ может возникнуть у больных гипертонией с существующим до этого подъемом САД и ДАД, если САД остается неизменным или даже повышается, тогда как ДАД снижается [1].
Гемодинамические механизмы первичной ИСГ у людей пожилого возраста требуют дальнейшего выяснения. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что основной причиной первичной ИСГ у больных в возрасте старше 50 лет можно считать снижение растяжимости аорты и артерий, приводящее к потере их способности демпфировать пульсацию давления в систолу и в диастолу.
Повышение жесткости аорты и артерий у пожилых больных ИСГ, вероятно, обусловлено процессом старения: пожилой возраст связан с потерей эластичности
волокон стенки артерии и отложением коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция. С возрастом, когда уменьшается количество бета-адренорецепторов, опосредующих вазодилатацию, вазоконстрикторный тонус в больших артериях может повышаться [4].
Многие гистологические изменения, происходящие с возрастом в стенках сосудов, схожи с атеросклеротическими.
Тем не менее, вопрос о роли атеросклероза в патогенезе ИСГ у пожилых остается спорным.
Клиническая практика показывает, что у многоих больных с тяжелой формой распространенного атеросклероза САД остается в пределах нормы.
В противоположность этому в некоторых группах населения с низкой распространенностью атеросклероза САД с возрастом повышается и развивается ИСГ.
Методы, используемые для установления диагноза ИСГ, различаются: описано 5-кратное измерение АД во время каждого из двух осмотров; другие исследователи производили 6 измерений АД с интервалами 25 мин при посещении.
Поскольку вариабельность АД с возрастом увеличивается, для установления диагноза ИСГ АД следует измерять несколько раз при неоднократных обследованиях. Если САД превышает 160 мм рт.ст. при ДАД ниже 90 мм рт.ст., ставится диагноз ИСГ. При диагностике ИСГ необходимо иметь в виду возможность выявления псевдогипертонии, которая характеризуется повышением давления в измерительной манжете при косвенном измерении АД, тогда как показатели внутриартериального давления находятся в пределах нормы.
Псевдогипертония обусловлена повышением ригидности стенки плечевой артерии или окружающей ткани, поэтому для сжатия артерии необходимо более высокое давление в манжете. Поскольку ригидность больших артерий с возрастом повышается, псевдогипертония гораздо чаще встречается у лиц преклонного возраста [5, 6].
Для выявления псевдогипертонии применяют тест Ослера [6]. Производят накачивание измерительной манжеты, наложенной вокруг плеча, выше систолического давления, и тщательно пальпируют радиальную и плечевую артерии. Если одна из этих артерий явно пальпируется, несмотря на отсутствие пульсации во время накачивания манжеты, больной является Ослер-положительным, имеющим ложноповышенные показатели САД или ДАД с разницей между манжеточным и внутриартериальным давлением в 10-30 мм рт.ст. Распространенность положительного теста Ослера возрастает с 0% для возраста менее 50 лет до 2% в возрастной группе 50-69 лет и до 5 и 26% соответственно для 70- и 80-летних, а среди больных ИСГ (ДАД менее 90 мм рт.ст.) она составляет 24%.
Мнения медиков о том, когда и как воздействовать на ИСГ у пожилых, расходятся. Некоторые исследователи полагают, что лечение больных с неосложненным повышением САД следует ограничить только регулярным наблюдением.
Американская рабочая группа по гипертонии у пожилых считает целесообразным немедикаментозное лечение больных ИСГ [7], главным образом с помощью диеты и изменения образа жизни. Немедикаментозная терапия включает также нормированные физические нагрузки, аутогенную тренировку, мышечную релаксацию, электросон и физиологические биоакустические воздействия (музыка).
Однако многие врачи стремятся уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений, прибегают к лекарственной терапии. Последняя определенно показана в тех случаях, когда САД превышает 220 мм рт.ст. или имеются сердечно-сосудистые осложнения.
Целесообразность лекарственного лечения пожилых больных ИСГ была окончательно доказана в завершившемся исследовании SHEP (США). Итоговые данные получены при обследовании 4736 больных в возрасте старше 60 лет ( в среднем 72 года), страдающих ИСГ - САД 160-219 мм рт.ст., ДАД ниже 90 мм рт. ст., которым в течение 4,5 лет проводили плацебо-контролируемую терапию тиазидным диуретиком в малых дозах (хлорталидон 12,5-25 мг/сут), добавляя при необходимости атенолол. Результатом лечения было снижение частоты инсультов и инфарктов миокарда соответственно на 36 и 27% [8].
При выборе медикаментозного лечения врач должен учитывать два основных фактора - возраст больного и гемодинамические механизмы, лежащие в основе ИСГ у пожилых людей. Эти факторы необходимо принимать во внимание, поскольку у пожилых больных по сравнению с больными среднего возраста отдельные гипотензивные препараты оказывают большее или меньшее влияние на АД. Такие различия в эффективности препаратов у пожилых, возможно, отражают повышающиеся с возрастом вариабельности АД и вазоконстрикторный тонус, выраженные нарушения барорефлексов и ортостатическую гипотонию в преклонном возрасте, а также связанные с возрастом изменения фармакокинетики отдельных гипотензивных препаратов [1].
Вазоактивные препараты, снижающие гладкомышечный тонус крупных артерий, эффективно повышают их растяжимость. Это было показано для антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), нитратов и b-адреноблокаторов с симпатомиметической активностью, таких как панадол (вискен).
САД у больных с ИСГ снижается также при уменьшении объема выброса из левого желудочка во время каждого сердечного цикла. Диуретики, даже при постоянном приеме, уменьшают как объем плазмы, так и ударный объем сердца, и этим, возможно, объясняется их эффективность в снижении САД у пожилых больных с ИСГ [1]. Наибольший опыт лечения ИСГ в пожилом возрасте накоплен именно в отношении диуретиков.
Исходя из изложенного выше, для лечения и вторичной профилактики осложнений ИСГ рекомендуются гипотензивные препараты первого ряда, т. е. не нарушающие при длительном приеме липидный, углеводный и пуриновый обмен, не задерживающие в организме жидкость, не провоцирующие "рикошетную" гипертонию, не вызывающие патологическую ортостатическую реакцию, не угнетающие активность центральной нервной систеы.
К препаратам первого ряда относятся р-адреноблокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция, тиазидовые диуретики.
Результатом лекарственной терапии должно быть снижение САД до 140-160 мм рт. ст. при поддержании ДАД на уровне 70 мм рт. ст. Однако необходимо помнить, что при высоком исходном САД АД должно снижаться в два этапа сначала не более чем на 25% от исходного уровня, а затем, если позволяет состояние больного (отсутствуют головокружение, тошнота, стенокардия и другие признаки преходящего нарушения мозгового и коронарного кровообращения), до 140-160 мм рт.ст. [10]. Необходимость двухэтапного снижения АД обусловлена тем, что в большинстве случаев пожилые больные с исходно высоким САД страдают атеросклерозом экстракраниальных и коронарных артерий и резкое снижение АД может привести к нарушению мозгового и коронарного кровообращения.
В пожилом возрасте часто наблюдается нарушение проводящей системы сердца. По этой причине у лиц старше 60 лет при применении b-адреноблокаторов следует
контролировать частоту сердечных сокращений и ЭКГ. Особый ЭКГ-контроль требуется в том случае, если больной постоянно принимает диуретики.
Лечение следует начинать одним препаратом в минимальных рекомендуемых дозах. Если эффект от монотерапии недостаточен, можно увеличить дозу или сменить класс препарата. Однако более рационально добавить второй препарат. Рекомендуются следующие комбинации препаратов:
b-адреноблокатор + диуретик;ИАПФ + диуретик; ИАПФ + антагонист кальция пролонгированногодействия.
Конечной целью лечения пожилых больных с ИСГ является не собственно снижение АД, а предотвращение осложнений (часто летальных) повышенного САД и, следовательно, продление жизни, а также улучшение ее качества.
Последнее достигается, главным образом, предупреждением сердечно-сосудистых осложнений систолической гипертонии, поддержанием физического, умственного и психоэмоционального состояния больных. Побочный эффект лекарственной терапии должен быть незначительным.
