Гериатрический пациент – это трудный пациент. При ведении данных пациентов врач решает не только клинические, но и психологические, деонтологические, социальные проблемы.
Особенности гериатрических пациентов:
- наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем;
- наличие двух и более заболеваний у одного больного (полиморбидность);
- преимущественно хроническое течение заболеваний;
- атипичность клинических проявлений заболеваний;
- наличие «старческих» болезней;
- социально-психологическая дезадаптация.
Наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем В процессе старения во всех органах и системах развиваются морфофункциональные изменения.
Мышечно-скелетная система: атрофия мышечных волокон и хрящей, остеопороз. Это приводит к уменьшению роста и массы тела, наклонности к переломам и развитию дегенеративных изменений в суставах.
Органы зрения: помутнение хрусталиков, пресбиопия, макулярная дегенерация сетчатки.
Желудочно-кишечный тракт: сухость во рту, атрофия слизистой оболочки, снижается продукция соляной кислоты, нарушение кишечного всасывания и метаболизма лекарств, ферментативная недостаточность, запоры.
Органы дыхания: снижается эластичность легких, что уменьшает показатели вентиляции, нарушается кашлевой рефлекс и мукоцилиарный клиренс, повышается уязвимость к инфекциям.
Сердечно-сосудистая система: уменьшение числа миокардиоцитов, повышение ригидности стенок артерий, снижение чувствительности барорецепторов приводит к снижению сердечного выброса даже в покое, замедлению ритма сердца, увеличению пульсового АД и наклонности к ортостатическим обморокам.
Мочевыделительная система: уменьшение количества клубочков и нефронов, снижение тонуса мочевого пузыря, увеличение предстательной железы, что приводит к снижению клубочковой фильтрации, затруднению мочеиспускания, склонности к мочевым инфекциям, нарушению почечной элиминации лекарств.
Эндокринная система: изменения вторичных половых признаков, атрофия молочных желез, влагалища, тенденция к развитию сахарного диабета, гипотиреоза, у мужчин – андрогенный дефицит.
ЦНС: нарушение сна, памяти, интеллекта, способности к движениям, к самообслуживанию. Система иммунитета: инволюция тимуса, изменения субпопуляций Т-лимфоцитов с уменьшением клеточного и гуморального иммунитета; тенденция к образованию аномальных иммуноглобулинов и аутоиммунизации, что повышает склонность к инфекциям, аутоиммунным заболеваниям и опухолям. 14
Наличие двух и более заболеваний у одного больного (полиморбидность) Полиморбидность – множественность болезней у одного пациента. С возрастом происходит накопление заболеваний. При этом одни заболевания могут способствовать появлению других. Ожирение – фактор риска и артериальной гипертензии, и ИБС, и сахарного диабета, и желчекаменной болезни. Патологию гериатрических больных можно сравнить с айсбергом, у которого 6/7 объема скрыто под водой. Жалобы больного – вершина айсберга. Для правильного диагноза необходимо «увидеть» весь айсберг. Необходим детальный осмотр, тщательный сбор анамнеза (анализ предшествующей медицинской документации – амбулаторная карта, выписки и общение с родственниками!). Наслоение симптомов разных болезней обуславливает сложную клиническую картину и сглаживает симптоматику обострения заболевания в настоящее время. Возникает «синдром взаимного отягощения».
Преимущественно хроническое течение заболеваний В пожилом и старческом возрасте заболевания часто принимают хроническое и тяжелое течение с частыми обострениями и развитием осложнений.
Атипичность клинических проявлений заболеваний Наиболее характерны: атипичность, малосимптомность, ареактивность, сглаженность клинических проявлений с наличием «масок» заболеваний. При наличии воспалительного процесса может появиться неврологическая симптоматика, «загруженность» пациента в результате интоксикации при отсутствии типичной клиники. У старых людей при пневмонии часто отсутствует температурная реакция, а появляются слабость, тошнота, боли в животе, заторможенность, не у всех пациентов выявляется лейкоцитоз. Осмотр гериатрического пациента нужно проводить особенно внимательно и точно, не спеша. Очень важно динамическое наблюдение пациента, более частые осмотры. Это позволит оценить изменения симптоматики у пациента.
Наличие «старческих» болезней Болезни, развитию которых способствуют возрастные изменения органов и систем. Эти возрастные изменения 15 представляют собой фон, облегчающий возникновение патологического процесса. И.В. Давыдовский (1966) указывал: «Некоторые болезни непосредственно вырастают из возрастных изменений органов». «Болезни старости» составляют основную патологию лиц пожилого и старческого возраста: - атеросклероз и заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, сосудистые поражения головного мозга); - болезни органов дыхания (пневмонии, ХОБЛ); - болезни нервной системы и психические расстройства (деменция, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера); - болезни опорно-двигательного аппарата (остеопороз, остеоартрозы); - болезни глаз (катаракта, глаукома); - болезни уха, горла, носа (тугоухость); - болезни органов пищеварения (атрофический гастрит, хронический колит); - онкологические заболевания; - аденома предстательной железы у мужчин.
Социально-психологическая дезадаптация Процесс старения неразрывно связан с социальнопсихологической дезадаптацией после выхода на пенсию, потерей близкого родственника, изменения социального и финансового статуса, одиночество или невнимание близких. Таким образом, наличие полиморбидности, нетипичности и ареактивности течения заболеваний у пожилых на фоне морфофункциональных изменений в органах и системах, изменение психического статуса приводит к конкуренции симптомов, их переплетению. Все это создает объективные трудности для диагностики. Поэтому пожилой пациент – это трудный пациент. Описанные особенности гериатрического пациента следует учитывать в практической работе, т.к. игнорирование их приводит к диагностическим ошибкам. Показано, что частота диагностических ошибок у пациентов старше 60 лет в 2 раза выше, чем у молодых. Для уточнения диагноза необходимо проводить лабораторные и инструментальные методы исследования. Однако лабораторные показатели также не всегда бывают информативными. При оценке 16 лабораторных показателей следует знать возрастную норму. Так, гемоглобин крови с возрастом уменьшается, но не должен быть ниже 120-130 г/л. СОЭ с возрастом увеличивается и может достигать 30-35 мм/час. Гериатрическим пациентам проводятся инструментальные, в том числе и инвазивные методы обследования. Но учитывая снижение функциональных возможностей всех органов и систем, большую ранимость пожилых больных, возможны отрицательные последствия диагностических процедур. Вопрос о проведении их должен рассматриваться в каждом конкретном случае, оцениваться безопасность – риск. И у лиц пожилого и старческого возраста огромное значение имеет ранняя диагностика заболеваний, т.к. и в этом возрасте только раннее лечение и вторичная профилактика способны предотвратить прогрессирование болезни и ее осложнения.
