ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ: ПОСТОЯННЫЙ АМБУЛАТОРНЫЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ , ПОКАЗАНИЯ ТЕХНИКА ОСЛОЖНЕНИЯ.
Основные показания к выбору метода перитонеального диализа как стартовой диализной терапии
- Выраженные сердечно-сосудистые заболевания;
- Сложности сосудистого доступа;
- Сахарный диабет в терминальной стадии;
- Пожилой возраст больного;
- Детский возраст;
- Удаленность места жительства больных от центров диализа или потребность в большей свободе передвижения;
- Предпочтение пациента (родителей), врача.
Перитонеальный диализ показан:
1. больным с ОПН (преимущественно маленькие дети в силу трудности создания у них сосудистого доступа для гемодиализа);
2. больным с терминальной стадией ХПН, у которых по тем или иным причинам невозможно создание постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа;
3. больным с ХПН, имеющим тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, у которых создание артерио-венозного сброса приведет к дополнительной нагрузке на сердце;
4. пациентам с терминальной ХПН или ОПН, имеющим геморрагические осложнения, у которых использование антикоагулянтов во время гемодиализа способно создать угрозу профузных кровотечений;
5. больным с ХПН с тяжелыми аллергическими реакциями на контакт с синтетическими диализными мембранами;
6. больным с ХПН, желающим вести более активный образ жизни, которому препятствует привязанность к аппаратуре для гемодиализа.
Техника выполнения процедуры обмена перитонеального раствора
Этап 1. Подготовка к процедуре
1. Закройте окна и двери.
2. Снимите все украшения с рук.
3. Вымойте руки с мылом (включая межпальцевые промежутки).
4. Подготовьте необходимые элементы для смены раствора:
- пакет с раствором, подогретый до температуры 36 °С. Проверьте срок годности раствора и целостность наружной упаковки, процент глюкозы в растворе, объем пакета;
- дезинфицирующий колпачок;
- антисептик для обработки рук;
- маска;
- два синих зажима;
- марлевый шарик для обработки рабочей поверхности;
- полотенце.
Этап 2. Подсоединение системы
1. Наденьте маску.
2. Протрите рабочую поверхность стола антисептиком
3. Положите на обработанную поверхность: зажимы, колпачок, полотенце, флакон с антисептиком
4. Снимите внешнюю оболочку с нового пакета с раствором и положите его на стол
5. Обработайте руки антисептиком
6. Проверьте пакет с раствором на герметичность, слегка надавив на него руками
7. Снимите ленту с дренажного пакета. Разверните его и поместите в положение дренирования ниже уровня диализного катетера
8. Возьмите магистраль в руку
9. Снимите синие фиксаторы и расправьте магистраль
10. Положите магистраль под пакет с раствором
11. Установите синий зажим на магистраль заполнения
12. Сломайте прозрачный пластиковый фиксатор
13. Введите магистраль в пакет с раствором
14. Извлеките из-под одежды удлинитель и положите на полотенце Высвобождение удлинителя выполняется только после соответствующей обработки поверхности стола, рук и надевания маски, закрывающей ротовое и носовые отверстия.
15. Обработайте руки антисептиком.
16. Возьмите в одну руку часть магистрали с вытяжным кольцом, в другую удлинитель.
17. Любым пальцем руки, в которой держите удлинитель, возьмитесь за вытяжное кольцо
18. Снимите вытяжное кольцо и колпачок с удлинителя и немедленно соедините магистраль с переходной трубкой.
19. Подвесьте пакет с раствором на стойку. При этом, мешок с раствором помещается на уровне 1,5 м от пола, сливной – ложится на пол.
Этап 3. Дренирование брюшной полости
1. Обработайте руки антисептиком.
2. Откройте роликовый зажим на удлинителе для проведения дренирования брюшной полости.
3. Визуально оцените прозрачность слитого раствора и убедитесь в отсутствии нитей фибрина.
Этап 4. Промывка и введение раствора в брюшную полость
1. По завершении дренирования обработайте руки антисептиком, закройте роликовый зажим на удлинителе.
2. Снимите синий зажим с магистрали заполнения и медленно сосчитайте до пяти, наблюдая за тем, как свежий раствор стекает в дренажный контейнер (идет процесс промывки магистралей после слива).
3. После завершения промывки пережмите дренажную магистраль синим зажимом.
4. Обработайте руки антисептиком.
5. Откройте роликовый зажим на удлинителе (идет процесс заливки).
6. По окончании заливки пережмите магистраль заполнения синим зажимом.
Этап 5. Окончание процедуры
1. Обработайте руки антисептиком.
2. Закройте роликовый зажим на удлинителе.
3. Откройте упаковку с отсоединяемым колпачком. Оцените на глаз влажность губки в колпачке.
4. Возьмите колпачок в руку, отсоедините магистраль от удлинителя (при этом удлинитель направлен вниз, а колпачок – вверх) и навинчивайте колпачок на переходную трубку до упора.
5. Взвесьте пакет со слитым раствором и зафиксируйте вес в дневнике.
Средняя длительность процедуры: пожизненно в случае отсутствия трансплантации донорской почки.
Возможные исходы и их характеристики:
1. Улучшение состояния (стабилизация азотистых показателей крови, уменьшение интоксикации, снижение АД, прекращение кожного зуда).
2. Развитие осложнений.
К осложнениям перитонеального диализа относятся:
1. Перитониты. Перитонит при ПАПД – это воспалительная ре-акция брюшины на попадание микроорганизмов в брюшную полость, которое происходит, чаще всего, в моменты смены раствора и открытия просвета брюшного катетера. Благодаря развитию техники для ПАПД, частота перитонита в среднем составляет один эпизод на 1218 месяцев на больного. Особенностью перитонита при ПАПД является то, что даже небольшое количество бактерий быстро распространяется по брюшине и вызывает реакцию воспаления. В то же время, в отличие от хирургических перитонитов, при этом нет субстратов для удаления или ушивания дефектов кишечника и перитониты при перитонеальном диализе лечатся консервативными мероприятиями. Лечение перитонита при ПАПД складывается из ряда мероприятий: промывание брюшной полости; гепаринотерапия; антимикробная терапия, иногда фибринолитическая терапия.
2. Примерно пятая часть перитонитов связана с инфицированием подкожной клетчатки вдоль катетера и, особенно, у места выхода катетера на поверхность передней брюшной стенки. Инфекция места выхода чаще всего ассоциируется со St. aureus или грамотрицательными микроорганизмами. Лечение зависит от того, имеется ли только покраснение или покраснение сочетается с гнойным отделяемым. В первом случае достаточно местной терапии гипертоническими повязками (10% хлорид натрия), перекисью водорода или антисептическими мазями. При отсутствии эффекта требуется хирургическое вмешательство – вскрытие канала, сбривание (удаление) наружной манжеты или удаление катетера.
Перфорация мочевого пузыря, кишки или крупных сосудов (3-7%)
Кровотечение в месте пункции (3-15%)
Подтекание в месте введения (2-20%)
В течение нескольких последовательных циклов задерживается более 10% раствора (затруднение оттока) (15-30%)
Двухходовая закупорка (3-20%)
Смещение катетера (3%)
Гидроторакс (0-10%)
Гипергликемия (10-60%)
Лактат-ацидоз
Гипернатриемия
Перитонит (0,5-30%)
Грыжа (паховая или пупочная) (2-13%)
