Острое почечное повреждение (ОПП) – синдром стадийного нарастающего острого поражения почек от минимальных изменений почечной функции до ее полной утраты.
Под ОПП с позиции современных рекомендаций понимается наличие любого из следующих признаков:
- увеличение креатинина сыворотки крови ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 час или
- увеличение креатинина сыворотки крови более, чем в 1,5 раза от известного или предполагаемого в течение последних 7 дней исходного значения или
- диурез менее 0,5 мл/кг/час в течение 6 час.
ОПП диагностируется при наличии хотя бы одного из этих критериев.
Этиология и патогенез.
В зависимости от этио-патогенетического механизма выделяют 3 основных варианта ОПП:постренальное ОПП; основные причины:
- врожденные аномалии развития мочевыводящих путей;
- нарушение пассажа мочи по мочеточникам (например, при МКБ);
- новообразования (простаты, матки, толстого кишечника и др.);
- гинекологические нарушения, затрудняющие пассаж мочи, связанные с беременностью, эндометриозом;
- другие причины.
Клиника. Клиника ОПП неспецифична и определяется заболеванием, которое явилось его причиной.
К симптомам, связанным с ОПП, можно отнести следующие:
- тошнота, рвота, объясняющиеся прогрессированием азотемии;
- гипергидратация: пастозность, отеки подкожной жировой клетчатки;
- гиперволемия: явления левожелудочковой недостаточности вплоть до отека легких;
- множественные подкожные кровоизлияния различной локализации.
Лабораторная диагностика:
1) биохимический анализ крови: повышение концентрация креатинина, мочевины, калия, снижение натрия, кальция, фосфора, хлоридов, ацидоз, диспротеинемия, гипопротеинемия;
2) общий анализ мочи (при наличии диуреза): может быть протеинурия, лейкоцитурия, гематурия (в зависимости от причины ОПП);
3) общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения или тромбоцитоз, лейкоцитоз или лейкопения, ускорение СОЭ.
Инструментальная диагностика:
4) УЗИ почек с допплер-исследованием проходимости почечных артерий;
5) УЗИ мочевого пузыря, предстательной железы, органов малого таза (диагностика причины ОПП);
6) в сложных диагностических случаях – КТ почек, забрюшинного пространства и органов малого таза.
Решающее значение для диагностики собственно ОПП имеет оценка уровня креатинина сыворотки крови и диуреза в динамике.
Лечение определяется причиной ОПП.
При преренальном ОПП - инфузионная терапия под контролем ОЦК (введение кристаллоидов). При наличии сосудистого шока – введение вазопрессоров в комбинации с кристаллоидами.
Лечение ренального ОПП - лечение заболевания, послужившего причиной ОПП, а также коррекция и предупреждение осложнений ОПП (гиперкалиемии, гипонатриемии, ацидоза и гиперволемии, при которой может развиваться отек легких).
Коррекция метаболического ацидоза – натрия гидрокарбонат в/в под контролем КЩС крови.
Коррекция гиперкалиемии - кальция хлорид (3-5 мл 10% в течение 2 мин) или кальция глюконат (10 мл 10% в течение 2 мин). Более продолжительный антигиперкалиемический эффект достигается инфузией раствора глюкозы с инсулином, которую следует начинать после введения глюконата кальция (40% раствор глюкозы 300 мл + 8–12 ЕД инсулина на каждые 100 мл раствора).
Лечение постренального ОПП – максимально быстрое устранение нарушения оттока мочи.
Абсолютные показания для заместительной почечной терапии:
Категория Характеристика
Азотемия Уровень мочевины в плазме ≥36 ммоль/л
Уремические
осложнения Энцефалопатия, перикардит
Гиперкалиемия ≥6,5 ммоль/л и/или изменения на ЭКГ
Гипермагниемия ≥4 ммоль/л и/или анурия/ отсутствие глубоких сухожильных рефлексов
Ацидоз pH≤7,15
Олигоанурия Диурез <200 мл/12 час или анурия
Перегрузка объемом Резистентные отеки (особенно отек легких, мозга) у больных ОПП
Экзогенные отравления Элиминация диализируемого яда
Тяжелое и/или быстро
прогрессирующее ОПП
2 источниккккк
Острое почечное повреждение – синдром, который развивается вследствие быстрого (часы-дни) снижения скорости клубочковой фильтрации, приводящей к накоплению азотистых (включая мочевину, креатинин) и неазотистых продуктов метаболизма (с нарушением уровня электролитов, кислотно-щелочного равновесия, объема жидкости), экскретируемых почками.
По основному механизму развития ОПП разделяется на 3 группы:
• преренальное;
• ренальное;
• постренальное.
Морфологическая классификация основана на характере морфологических изменений и локализации процесса:
• острый тубулярный некроз;
• острый кортикальный некроз;
• острый тубулоинтерстициальный нефрит.
В зависимости от величины диуреза выделяют 2 формы:
• олигурическую (диурез менее 500 мл/сут);
• неолигурическую (диурез более 500 мл/сут).
Дополнительно различают:
• некатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови менее 20 мг/дл, 3,33 ммоль/л);
• гиперкатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови более 20 мг/дл, 3,33 ммоль/л).
Классификация ОПП по классам RIFLE (2004)
Классы
Критерии по клубочковой фильтрации Критерии по диурезу
Риск : ↑Scr* в 1,5 раза или ↓ КФ** на 25% <0,5 мл/кг/час ≥6 часов
Повреждение: ↑Scr в 2 раза или ↓ КФ на 50% <0,5 мл/кг/час ≥12 часов
Недостаточность : ↑Scr в 3 раза или ↓ КФ на75% или Scr≥354 мкмоль/л с нарастанием не менее 44,2 мкмоль/л <0,3 мл/кг/час ≥24 часов или анурия ≥12 часов
Потеря почечной функции : Стойкая ОПП; полная потеря почечной функции >4 недель
Терминальная почечная недостаточность :ТХПН>3мес
Стратификация стадий ОПП рекомендуется по следующим критериям:
. Стадии ОПП (KDIGO, 2012)
Стадии
Креатинин плазмы Объем выделяющий мочи
1 В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на 0,3мг/дл (≥26,5мкмоль/л). <0,5 мл/кг/час за 6-12 часов
2 В 2,0-2,9 раза выше исходного. <0,5 мл/кг/час за ≥ 12 часов
3 В 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0мг/дл (≤353,6 мкмоль/л) или начало ЗПТ или у пациентов <18лет, снижение расчетной СКФ до <35 мл/мин/1,73м2. <0,3 мл/кг/час за ≥ 24 часа или анурия в течение ≥12 часов
ДИАГНОСТИКА
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ОАК;
• биохимический анализ крови (креатинин сыворотки крови, мочевина сыворотки крови, калий, натрий, общий белок сыворотки крови и белковые фракции, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, СРБ);
• КЩС крови;
• коагулограмма (ПВ-МНО, АЧТВ, фибриноген);
• общий анализ мочи (при наличии диуреза!);
• УЗИ почек;
• ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• Анализ мочи по Зимницкому;
• Проба Реберга (суточная);
• суточная альбуминурия/протеинурия или отношение альбумин/креатинин, протеин/креатинин;
• электрофорез белков мочи + М-градиент мочи;
• экскреция калия, натрия, кальция с мочой;
• суточная экскреция мочевой кислоты;
• анализ мочи на Белок Бенс-Джонса;
• бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам;
• биохимический анализ крови (кальций общий и ионизированный, фосфор, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, липидные спектр);
• ревматоидный фактор;
• иммунологические анализы:ANA, ENA, a-DNA,ANCA, антифосфолипидные антитела, антитела к кардиолипиновому антигену, фракции комплемента С3, С4, СН50;
• паратгормон;
• свободный гемоглобин в крови и в моче;
• шизоциты;
• прокальцитонин крови;
• УЗИ мочевого пузыря;
• Допплерография сосудов почек;
• ЭхоКГ;
• Рентгенография органов грудной клетки;
• осмотр глазного дна;
• ТРУЗИ простаты;
• УЗИ плевральных полостей;
• УЗИ органов малого таза;
• КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатичеких поражений; при сепсисе – с целью поиска первичного источника инфекции);
• осмолярность мочи, осмоляльность мочи;
• пункционная биопсия почки (используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита);
• биопсия кожи, мыщц, слизистой прямой кишки, десны – для диагностики амилоидоза, а также с целью верификации системного заболевания;
• электроэенцефалография – при наличии неврологической симптоматики;
• ИФА на маркеры вирусных гепатитов В, С;
• ПЦР на HBV-ДНК и HCV-РНК – для исключения вирус-ассоциированной нефропатии;
• коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, функции тромбоцитов);
• ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, E;
• КТ/МРТ головного мозга;
• МРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатичеких поражений; при сепсисе – с целью поиска первичного источника инфекции);;
• посев крови трехкратно на стерильность с обеих рук;
• посев крови на гемокультуру;
• посевы с ран, катетеров, трахеостомы, зева;
• фиброэзофагогастродуоденоскопия – исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска желудочно-кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс;
• колоноскопия – исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс.
КЛИНИКА
Жалобы общие:
• уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи;
• периферические отеки;
• одышка;
• жажда;
• сухость во рту;
• слабость;
• тошнота, рвота;
• отсутствие аппетита.
Жалобы специфические – в зависимости от этиологии ОПП.
Начальный период: в дебюте заболевания клинические проявления ОПП неспецифичны. Превалируют симптомы основного заболевания.
Период развития олигурии:
• Олигурия, анурия;
• периферические и полостные отеки;
• Быстро нарастающая гипонатриемия с тошнотой, судорогами с головной болью и дезориентацией является предвестником отека мозга;
• Клинические проявления азотемии – анорексия, уремический перикардит, запах аммиака изо рта;
• Гиперкалиемия;
• острая надпочечниковая недостаточность;
• метаболический ацидоз, тяжелый алкалоз,
• некардиогенный отек легких,
• респираторный дисстресс-синдром взрослых,
• умеренная анемия,
• профузное желудочно-кишечное кровотечение (у 10-30% больных, вызвано ишемией слизистой оболочки, эрозивным гастритом, энтероколитом на фоне дисфункции тромбоцитов и ДВС- синдрома),
• активация условно-патогенной флоры (бактериальной или грибковой, на фоне уремического иммунодефицита развивается более чем у 50% больных с ренальной ОПП. Типично поражение легких, мочевых путей, характерны стоматит, паротит, инфицирование операционных ран);
генерализованные инфеции с септицемией, инфекционным эндокардитом, перитонитом, кандидасепсисом.
Период восстановления диуреза:
• нормализация азотовыделительной функции почек;
• полиурия (5-8 литров в сутки);
• явления дегидратации;
• гипонатриемия;
• гипокалиемия (риск аритмии);
• гипокальциемия (риск тетании и бронхоспазма).
Лабораторные исследования:
ОАК: повышение СОЭ, анемия.
ОАМ: протеинурия от умеренной 0,5г/сут до тяжелой – более 3,0г/сутки, макро/микрогематурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности мочи
Биохимический анализ крови: гиперкреатининемия, снижение СКФ, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия).
КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.
ЛЕЧЕНИЕ ( нам нужно только лечение постренального опп, скину все лечение на всякий случай и в конце то что нужно)
Немедикаментозное лечение
Режим постельный первые сутки, затем палатный, общий.
Диета: ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл) при достаточном калораже и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г/кг массы тела в основном за счет белков животного, происхождения.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• антагонист калия - кальция глюконат или хлорид 10% 20 мл в/в в течение 2-3 минут №1 (при отсутствии изменений на ЭКГ, повторное введение в той же дозе, при отсутствии эффекта – гемодиализ);
• 20% глюкоза 500 мл + 50 МЕ инсулина растворимого человеческого короткого действия в/в кап 15-30 ЕД каждые 3 часа 1-3 суток, до нормализации уровня калия в крови;
• натрия гидрокарбонат 4-5% в\в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*вес (кг)/2;
• натрия гидрокарбонат 8,4% в\в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*0,3* вес (кг);
• 5% декстроза 500 мл в\в кап до восполнения дефицита ОЦК;
• натрия хлорид 0,9% в\в кап 500 мл или 10% 20 мл в\в 1-2 раза в сутки -до восполнения дефицита ОЦК;
• фуросемид 200-400 мг в\в через перфузор, под контролем почасового диуреза;
• допамин 3 мкг/кг/мин в\в кап в течение 6-24 часов, под контролем артериального давления, ЧСС -2-3 суток;
• адсорбикс 1 капсула х 3 раза в день – под контролем уровня креатинина.
Диализная терапия
При необходимости проведения ЗПТ при ОПП пациент диализируется от 2 до 6 недель, до восстановления функции почек.
Методы ЗПТ:
• Гемодиализ интермиттирующий и продленный
• Медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) (slow low effective dialysis - SLED) при лечении ОПП - возможность контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч - 16-24 ч).
• продленная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ),
• продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).
ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРЕНАЛЬНОГО ОПП ХИРУРГИЧЕСКОЕ !!!!!!!
Хирургическое вмешательство:
• установка сосудистого доступа;
• проведение экстракорпоральных методов лечения;
• устранение обструкции мочевыводящих путей.
Терапия постренального острого почечного повреждения
Лечение постренального ОПП обычно требует обязательного участия уролога. Основная задача терапии – как можно быстрее устранить нарушение оттока мочи, чтобы избежать необратимого повреждения почки. Например, при обструкции вследствие гипертрофии предстательной железы эффективно вве-дение катетера Фолея. Возможно, понадобится терапия альфа –адреноблокаторами или хирургическое удаление предстательной железы. Если обструкция мочевой системы находится на уровне уретры либо шейки мочевого пузыря, обычно достаточно установки трансуретрального катетера. При более высоком уровне обструкции мочевыделительных путей требуется наложение чрезкожной нефростомы. Эти меры обычно приводят к полному восстановлению диуреза, снижению внутриканальцевого давления и восстановлению клубочковой фильтрации.
При обструкции мочеточников, можно попытаться устранить её причину во время цистоскопии, а также с помощью мочеточниковых катетеров или стентов обеспечить пассаж камней, сгустков или гноя. Если все попытки окажутся неудачными, необходимо оперативное вмешательство.
