Ишемическая болезнь почек (ишемическая нефропатия) – это опосредованное ишемией хроническое повреждение паренхимы почек вследствие двустороннего стеноза почечных артерий или одностороннего стеноза почечной артерии единственной почки, проявляющееся в стойком снижении СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2.
Классификация:
Выделяют гемодинамически значимые и не значимые стенозы. Гемодинамически значимым считается стеноз почечной артерии, составляющий ≥70% от ее диаметра при визуальной оценке ангиограммы или УЗИ или стеноз 50–70% с систолическим градиентом давления ≥20 мм рт.ст. или средним градиентом ≥10 мм рт.ст.
Обычно развивается осевой или проксимальный стеноз почечной артерии.
Также выделяют одно- и двусторонние стенозы почечных артерий и стенозы дополнительных артерий при удвоении почки.
По этиологии стеноза: атеросклероз, фибромускулярная дисплазия, артериит, компрессия извне, перекрут.
Клиника:
На ранней стадии клинические проявления могут полностью отсутствовать. В клинической картине можно выделить 2 ведущих синдрома: артериальная гипертензия и почечная недостаточность. Клинические проявления ишемической нефропатии заключаются в регистрации снижения СКФ и иногда появлении невысокой протеинурии. В дальнейшем может регистрироваться одно- или двустороннее уменьшение размеров почек, обусловленное нефросклерозом.
Диагностика:
Клинические ситуации, позволяющие с той или иной степенью вероятности заподозрить наличие у больного стеноза почечной артерии:
-дебют АГ в возрасте до 30 лет или тяжелой АГ после 55 лет;
-акселеративная АГ (внезапное и стойкое ухудшение течения ранее контролируемой АГ);
-рефрактерная или злокачественная АГ;
-острое снижение почечной функции (повышение креатинина плазмы более чем на 26 мкмоль/л/сут (0,3 мг/дл/сут) или в 1,5 раза от исходного и более) в ответ на применение блокаторов РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к АТ II);
-необъяснимое уменьшение размера почки или разница между длинами почек более 15 мм;
-мультисосудистый атеросклероз коронарных артерий или периферических артерий;
-внезапный необъяснимый отек легких;
-необъяснимая застойная хроническая сердечная недостаточность или рефрактерная стенокардия.
Проведение диагностических исследований, направленных на выявление клинически значимого стеноза показано:
3) больным с дебютом АГ в возрасте до 30 лет при отсутствии иных причин ее развития;
4) пациентам с тяжелой АГ (3 степень);
или при наличии одного из шести условий:
6) внезапное и стойкое ухудшение течения ранее контролируемой АГ;
7) рефрактерная АГ (форма АГ, при лечении которой отмечается отсутствие достижения целевых значений АД при применении трех и более антигипертензивных препаратов в субмаксимальных терапевтических дозах (один из препаратов - диуретик);
8) злокачественная АГ (АГ, протекающая с развитием острого повреждения органов-мишеней (острое почечное повреждение, декомпенсированная ХСН, отек соска зрительного нерва и кровоизлияния на сетчатке);
9) острое снижение почечной функции (повышение креатинина плазмы более чем на 26 мкмоль/л (0,3 мг/дл) или в 1,5 раза от исходного и более) в ответ на применение блокаторов РААС;
10) необъяснимое уменьшение размера почки или разница между длинами почек более 15 мм.
Методы диагностики:
1. УЗИ почечных артерий с изучением их анатомии и/или скорости кровотока:
-Рено-аортальный скоростной индекс (пиковая систолическая скорость в почечной артерии / пиковая систолическая скорость в аорте) > 3,5
-Пиковая систолическая скорость в почечной артерии >180 см/сек
-Конечно-диастолическая скорость в почечной артерии >90 см/сек
-Снижение почечного резистивного индекса <75-80
2. КТ- и МРТангиография (уменьшение диаметра почечной артерии более 50% (умеренный стеноз), более 70% (выраженный или гемодинамически значимый стеноз)).
3. Ангиография почечных артерий (Уменьшение диаметра почечной артерии более 50% (умеренный стеноз), более 70% (выраженный или гемодинамически значимый стеноз)).
4. Нефросцинтиграфия с каптоприлом (при невозможности выполнения вышеперечисленных методов диагностики).
Лечение:
1. Немедикаментозные мероприятия:
-Отказ от курения
-Нормализация веса тела
-Борьба с гиподинамией
-Диета с ограничением жиров и углеводов, поваренной соли (менее 5 г/сут)
2. Медикаментозная терапия:
-ингибиторы АПФ и сартаны (только при одностороннем стенозе! При двустороннем противопоказаны!!!): рамиприл, фозиноприл; лозартан, валсартан и др.
-антагонисты медленных кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем
-бета-блокаторы
-диуретики
-препараты центрального действия (агонисты имидазолиновых рецепторов): моксонидин
-гиполипидемические препараты (при атеросклеротическом поражении): статины
3. Хирургические методы:
-эндоваскулярные (стентирование, баллонная ангиопластика со стентированием)
-реконструкция почечной артерии (почечная и трансаортальная эндартерэктомия, аорторенальное протезирование, шунтирование)
-нефрэктомия (очень редко)
