Вазоренальная артериальная гипертензия – это патологическое состояние, развивающееся в результате стенозирующего заболевания почечных артерий, приводящего к повреждению почечных механизмов регуляции гемодинамики, и характеризующееся длительным и стойким повышением артериального давления (больше или равное 140/90 мм рт ст).
Этиология:
Наиболее частыми причинами стеноза почечной артерии являются атеросклероз и фибромускулярная дисплазия (врожденное расстройство). Другие причины (аневризма, гипоплазия почечной артерии, аномалии развития, нефроптоз, панартериит, системные васкулиты, субтотальные тромботические окклюзии, опухолевые заболевания и др.) встречаются значительно реже.
Помимо фибромускулярной дисплазии в детском возрасте причинами РВГ могут также явиться: нейрофиброматоз 1 типа, туберозный склероз, синдром Вильямса, синдром Марфана, катетеризация пупочной артерии, синдром врожденной краснухи и др.
Патогенез:
Патогенез АГ при стенозе почечной артерии обусловлен развитием ишемии почки и ишемии юкстагломерулярного аппарата, генерирующего ренин. Гиперренинемия, а также задержка натрия и воды вследствие ишемической тубулопатии и повреждение простагландинсинтезирующих клеток тубулоинтерстициальной ткани, участвующих в регуляции АД, приводит к его повышению.
Классификация ВРГ: такая же, как и первичной АГ (гипертонической болезни). Выделяют степени АГ, группы риска.
Бывает односторонний и двусторонний стеноз почечных артерий.
Выделяют гемодинамически значимый (стеноз, составляющий ≥70% от ее диаметра при визуальной оценке ангиограммы или УЗИ или стеноз 50-70% с систолическим градиентом давления ≥20 мм рт ст или средним градиентом ≥10 мм рт ст.) и незначимый стеноз почечных артерий.
По локализации: стеноз в проксимальном (осевом) отделе артерии, центральном, дистальном и охватывать всю артерию, а также распространяться на ее ветви.
Клиника:
При ВРГ развивается клиническая картина, характерная для первичной АГ (головные боли; шум в ушах; мелькание «мушек» перед глазами; чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области). Однако чаще при ВРГ в отличие от первичной АГ наблюдаются тяжелые, рефрактерные к терапии формы болезни. Также при ВРГ может регистрироваться снижение СКФ, изменения мочевого осадка в виде небольшой протеинурии. При инфаркте почки на стороне стенозированной артерии нередко возникает болевой синдром, макро- и микрогематурия при отсутствии явлений обструкции при выполнении УЗИ или КТ (МРТ), острое почечное повреждение. В последующем на стороне инфаркта может развиться нефросклероз.
При регистрации АД наблюдается АГ. При осмотре глазного дна регистриуются явления гипертонической ангиопатии. Могут наблюдаться признаки гипертрофии миокарда левого желудочка с расширением границ абсолютной тупости сердца. Акцент 2 тона над аортой свидетельствует о повышении давления в аорте. Пульс повышенного напряжения и наполнения.
Диагностика:
Клинические ситуации, позволяющие с той или иной степенью вероятности заподозрить наличие у больного стеноза почечной артерии:
-дебют АГ в возрасте до 30 лет или тяжелой АГ после 55 лет;
-акселеративная АГ (внезапное и стойкое ухудшение течения ранее контролируемой АГ);
-рефрактерная или злокачественная АГ;
-острое снижение почечной функции (повышение креатинина плазмы более чем на 26 мкмоль/л/сут (0,3 мг/дл/сут) или в 1,5 раза от исходного и более) в ответ на применение блокаторов РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к АТ II);
-необъяснимое уменьшение размера почки или разница между длинами почек более 15 мм;
-мультисосудистый атеросклероз коронарных артерий или периферических артерий;
-внезапный необъяснимый отек легких;
-необъяснимая застойная хроническая сердечная недостаточность или рефрактерная стенокардия.
Проведение диагностических исследований, направленных на выявление клинически значимого стеноза показано:
1) больным с дебютом АГ в возрасте до 30 лет при отсутствии иных причин ее развития;
2) пациентам с тяжелой АГ (3 степень);
или при наличии одного из шести условий:
1) внезапное и стойкое ухудшение течения ранее контролируемой АГ;
2) рефрактерная АГ (форма АГ, при лечении которой отмечается отсутствие достижения целевых значений АД при применении трех и более антигипертензивных препаратов в субмаксимальных терапевтических дозах (один из препаратов - диуретик);
3) злокачественная АГ (АГ, протекающая с развитием острого повреждения органов-мишеней (острое почечное повреждение, декомпенсированная ХСН, отек соска зрительного нерва и кровоизлияния на сетчатке);
4) острое снижение почечной функции (повышение креатинина плазмы более чем на 26 мкмоль/л (0,3 мг/дл) или в 1,5 раза от исходного и более) в ответ на применение блокаторов РААС;
5) необъяснимое уменьшение размера почки или разница между длинами почек более 15 мм.
Методы диагностики:
1. УЗИ почечных артерий с изучением их анатомии и/или скорости кровотока:
-Рено-аортальный скоростной индекс (пиковая систолическая скорость в почечной артерии / пиковая систолическая скорость в аорте) > 3,5
-Пиковая систолическая скорость в почечной артерии >180 см/сек
-Конечно-диастолическая скорость в почечной артерии >90 см/сек
-Снижение почечного резистивного индекса <75-80
2. КТ- и МРТангиография (уменьшение диаметра почечной артерии более 50% (умеренный стеноз), более 70% (выраженный или гемодинамически значимый стеноз)).
3. Ангиография почечных артерий (Уменьшение диаметра почечной артерии более 50% (умеренный стеноз), более 70% (выраженный или гемодинамически значимый стеноз)).
4. Нефросцинтиграфия с каптоприлом (при невозможности выполнения вышеперечисленных методов диагностики).
Лечение:
1. Немедикаментозные мероприятия:
-Отказ от курения
-Нормализация веса тела
-Борьба с гиподинамией
-Диета с ограничением жиров и углеводов, поваренной соли (менее 5 г/сут)
2. Медикаментозная терапия:
-ингибиторы АПФ и сартаны (только при одностороннем стенозе! При двустороннем противопоказаны!!!): рамиприл, фозиноприл; лозартан, валсартан и др.
-антагонисты медленных кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем
-бета-блокаторы
-диуретики
-препараты центрального действия (агонисты имидазолиновых рецепторов): моксонидин
-гиполипидемические препараты (при атеросклеротическом поражении): статины
3. Хирургические методы:
-эндоваскулярные (стентирование, баллонная ангиопластика со стентированием)
-реконструкция почечной артерии (почечная и трансаортальная эндартерэктомия, аорторенальное протезирование, шунтирование)
-нефрэктомия (очень редко)
Целевые уровни АД:
1. У больных ХБП без сахарного диабета:
- с нормальной или незначительно повышенной альбуминурией - уровень САД < 140 и ДАД < 90 мм рт.ст.;
- с высокой альбуминурией - уровень САД < 130 и ДАД < 80 мм рт.ст.;
- с очень высокой альбуминурией и/или протеинурией >0,5 г/сут – уровень САД < 130 и ДАД < 80 мм рт.ст.
2. У больных ХБП с сахарным диабетом:
- с нормальной или незначительно повышенной альбуминурией - уровень САД < 140 и ДАД < 80 мм рт.ст.;
- с высокой и очень высокой альбуминурией - уровень САД < 130 и ДАД < 80 мм рт.ст.
