Поражение почек при синдроме Гудпасчера.

взяла инфу из научного общества нефрологов России, если что

 

 Этиология синдрома Гудпасчера неизвестна, в связи с чем первичную профилактику этого заболевания не проводят. Установлена определенная связь с: • вирусной инфекцией, в частности, с вирусом гриппа А2с • факторами внешней среды, вероятно, играющими роль триггеров в развитии заболевания (бензин, органические растворители, некоторые лекарства). В последние 10 лет появились описания развития синдрома Гудпасчера после ударно-волновой литотрипсии и обструкции мочеточника. Легочные кровотечения развиваются почти исключительно у курильщиков • генетическими факторами: антигенами НLA класса DR (HLA-DR15 и HLA-DR4).

Синдром Гудпасчера – классический пример аутоиммунной болезни с антительным механизмом развития. В патогенезе ключевую роль играют анти-БМК-антитела. Мишенью этих антител служит неколлагеновый домен 3 цепи коллагена IV типа БМК («антиген Гудпасчера», NC1 3IV). Этот антиген, кроме базальных мембран почек и лёгких, обнаружен в других базальных мембранах – капилляров сетчатки, улитки, хориоидального сплетения головного мозга. Связывание анти-БМК со своими мишенями на гломерулярных мембранах сопровождается активацией комплемента с инфильтрацией клубочка воспалительными клетками и вызывает выраженное тканевое повреждение. В последнее время в патогенезе анти-БМК нефрита существенную роль отводят также активации клеточных механизмов иммунитета. Медиаторами, усиливающими повреждение, являются провоспалительные цитокины (ИЛ1, фактор некроза опухоли α) и факторы роста, которые вносят определенный вклад в формировании полулуний. Важную роль в этом процессе играют также париетальные эпителиальные клетки и активация подоцитов. Пролиферация париетальных и висцеральных эпителиальных клеток и макрофагов сопровождается отложением фибрина.

 Клинические проявления Синдром Гудпасчера может манифестировать неспецифическими симптомами, однако к основным клиническим проявлениям болезни относят нарастающую почечную недостаточность вследствие быстропрогрессирующего ГН (БПГН) и лёгочные кровотечения.

Неспецифические симптомы (менее выражены по сравнению с аналогичными симтомами при системных васкулитах) • общая слабость • недомогание • лихорадка • артралгии • потеря массы тела • анемия (в дебюте заболевания даже в отсутствие кровохарканья)

 Поражение легких • кровохарканье - первый симптом болезни почти у 70% пациентов, как правило, на несколько месяцев опережающий признаки поражения почек. В настоящее время отмечают некоторое снижение частоты лёгочных кровотечений, что, возможно, связано с сокращением распространенности курения. • одышка • кашель • легочное кровотечение Комментарии: Выраженность кровохарканья при синдроме Гудпасчера не коррелирует с интенсивностью легочного кровотечения, которое может развиться внезапно и привести к смерти больного в течение нескольких часов. В случае лёгочного кровотечения отмечают быстрое развитие дыхательной недостаточности с нарастающими одышкой и цианозом. При аускультации легких выслушивают крепитацию в базальных отделах, иногда бронхиальное дыхание. Как персистирующее кровохарканье, так и легочное кровотечение приводят к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии. Быстрое уменьшение содержания гемоглобина в крови даже при незначительном кровохарканье позволяет диагностировать лёгочное кровотечение. При рентгенологическом исследовании выявляют очаговые или диффузные инфильтраты в базальных и центральных отделах обоих лёгких, расположенные, как правило, симметрично. Обычно инфильтраты исчезают в течение 48 ч, однако часто поражение лёгких осложняется развитием отёка легких или вторичной инфекции, что находит отражение в рентгенологической картине. После купирования острого эпизода интерстициальный фиброз лёгких обычно не развивается.

е значение в диагностике синдрома Гудпасчера имеет тщательное обследование пациента с выявлением патогномоничных симптомов.

 

• Иммунологические исследования: - Диагностическим признаком болезни является обнаружение антиБМК-антител в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа - У 20-30% пациентов с синдромом Гудпасчера (анти-БМК-ГН) обнаруживают также АНЦА, в основном с анти-МПО специфичностью. Однако двойная серопозитивность не изменяет ни прогноз, ни течение болезни. Исследование мокроты: обнаружение сидерофагов • Общий анализ крови: - железодефицитная анемия - лейкоцитоз - увеличение СОЭ. • Общий анализ мочи: - протеинурия (субнефротического уровня) - эритроцитурия (дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры) • Биохимический анализ крови: - повышение концентрации креатинина, мочевой кислоты, калия, дислипидемия (иногда в отсутствие нефротического синдрома). • Снижение СКФ (определенное в пробе Реберга по клиренсу креатинина и/или расчетными методами CKD-EPI, MDRD; 11 использование формулы Кокрофта-Голта не ано, в связи с «завышением» СКФ на 20-30 мл) 5.2. Патоморфологические изменения (таблица 7) Всем больным с клиническими проявлениями БПГН необходимо выполнение биопсии почки для установки диагноза и определения прогноза Поражение почек при анти-БМК-ГН морфологически представлено картиной фокального сегментарного некротизирующего гломерулонефрита с полулуниями. Анти-БМК-нефрит при синдроме Гудпасчера относят к I типу БПГН по классификации R. Glassock (1997). В клубочках уже на ранней стадии болезни выявляют сегментарный некроз сосудистых петель, массивную инфильтрацию лейкоцитами, разрывы БМК. Вслед за этим происходит интенсивное образование полулуний, состоящих из эпителиальных клеток капсулы и макрофагов. Важной отличительной особенностью анти-БМК нефрита при синдроме Гудпасчера является то, что все полулуния одновременно находятся на одной стадии эволюции – эпителиальной, в отличие от других вариантов БПГН, при которых эпителиальные полулуния в биоптатах сочетаются с фиброзными. По мере прогрессирования болезни могут поражаться все клубочки (диффузный гломерулонефрит) с тотальным некрозом капиллярных петель, что быстро приводит к распространённому нефросклерозу и терминальной почечной недостаточности. Интерстициальные изменения обычно сочетаются с гломерулярными и представлены воспалительной инфильтрацией интерстиция, которая может развиться в результате повреждающего действия АТ к базальной мембране канальцев. В последующем происходит развитие интерстициального фиброза. При иммунофлюоресцентной микроскопии выявляется линейный 12 тип свечения IgG на БМК в сочетании с линейным свечением С3 компонента комплемента у 60 – 70% больных.

 

 Общие принципы лечения Цель лечения анти-БМК-ГН: удаление из циркуляции патогенных аутоантител с одновременным предотвращением дальнейшего их образования и подавление уже существующего гломерулярного повреждения и воспаления. • В отсутствие лечения анти-БМК-ГН общая и почечная выживаемость пациентов очень низки • Имеется средняя степень доказательности, что интенсивная иммуносупрессия в сочетании с плазмаферезом улучшает выживаемость пациентов и почечную выживаемость.(2В) • Пациенты с анти-БМК- ГН и легочными кровотечениями должны получать лечение кортикостероидами, циклофосфамидом и плазмаферезом даже при тяжелой почечной недостаточности и большом проценте полулуний в биоптате почки. • Многие пациенты к моменту установки диагноза имеют тяжелую почечную недостаточность, требующую лечения диализом. Как правило, это коррелирует с количеством клубочков с полулуниями в почечном биоптате. У пациентов, являющихся диализ-зависимыми к началу лечения и имеющих 85-100% клубочков с полулуниями, интенсивная иммуносупрессия обычно не приводит к восстановлению функция почек, в связи с чем им требуется постоянная заместительная почечная терапия. 14 • Поскольку темп прогрессирования анти-БМК-ГН может быть очень быстрым, а прогноз определяется тяжестью заболевания на момент установки диагноза, оптимальным является немедленное начало терапии высокими дозами кортикостероидов. После подтверждения диагноза следует начать лечение циклофосфамидом и плазмаферезом. При этом пациенты, получающие активную иммуносупрессивную терапию, при наличии бактериальной инфекции должны получать адекватную антибактериальную терапию. • Без активной иммуносупрессивной терапии смертность при болезни Гудпасчера очень высока. • У пациентов с терминальной почечной недостаточностью в исходе анти-БМК-ГН планировать трансплантацию почки следует только после исчезновения анти-БМК антител из циркуляции 6.2.: Лечение анти-БМК ГН(см. таблицу 9) Рекомендация 1.: Всем пациентам с анти-БМК ГН (за исключением диализзависимых на момент установки диагноза, имеющих 100% полулуний по данным адекватной нефробиопсии и не имеющих при этом легочных кровотечений) следует начинать иммуносупрессию циклофосфамидом, кортикостероидами и плазмаферезом. (1B) Комментарий: • При уровне креатинина крови менее 600 мкмоль/л назначают преднизолон внутрь в дозе 1мг/кг/сут и циклофосфамид в дозе 2 – 3 мг/кг/сут. По достижении стабильного клинического эффекта дозу преднизолона постепенно снижают в течение последующих 12 нед, а циклофосфамид полностью отменяют через 10 нед лечения. Терапию иммуносупрессивными препаратами сочетают с интенсивным плазмаферезом, который проводят ежедневно. В случае риска развития лёгочного кровотечения часть объема удалённой плазмы замещают свежезамороженной плазмой. Стабильный эффект достигают после проведения 10 – 14 сеансов плазмафереза. Такой режим терапии позволяет добиться улучшения функции почек почти у 80% больных, причем снижение азотемии начинается уже через несколько суток после начала плазмафереза. • При содержании креатинина в крови более 600 мкмоль/л агрессивная терапия малоэффективна и улучшение функции почек возможно лишь у небольшого числа 15 больных с недавней историей заболевания, бурным прогрессированием (в течение 1 – 2 нед) и наличием в биоптате почки потенциально обратимых изменений. В этих ситуациях основную терапию проводят в сочетании с сеансами гемодиализа. 

тероиды Неделя Доза преднизолона 0-2 Метилпреднизолон 500-1000мг в/в ежедневно в течение 3 дней, затем преднизолон внутрь 1мг/кг/сутки на ИВТ* (максимально 80 мг) 2-4 Внутрь 0,6 мг/кг/сут 4-8 Внутрь 0,4 мг/кг/сут 8-10 Внутрь 30 мг/сут 10-11 Внутрь 25 мг/сут 11-12 Внутрь 20 мг/сут 12-13 Внутрь 17,5 мг/сут 13-14 Внутрь 15 мг/сут 14-15 Внутрь 12,5 мг/сут 15-16 Внутрь 10 мг/сут 16- ИВТ<70 кг: 7,5 мг/сут 16 ИВТ>70 кг:10 мг/сут Отменить по истечении 6 месяцев ИВТ* - идеальный вес тела Циклофосфамид: 2 мг/кг/сутки в течение 3 месяцев Плазмаферез: обмен 4 литров в день с замещением 5% альбумином. Добавлять 150-300мл свежезамороженной плазмы в конце каждой процедуры при легочных кровотечениях, или если проводилось хирургическое вмешательство, в том числе биопсия почки. Плазмаферезы следует проводить ежедневно в течение 14 дней, или до тех пор, пока антитела не исчезнут из крови. Доказательств, поддерживающих такие режимы дозирования и базирующихся на данных о благоприятных исходах при обсервационных исследованиях, нет.