Мембранозная нефропатия

Мембранозная нефропатия представляет собой отложение иммунных комплексов в гломерулярной базальной мембране (ГБМ), приводящее к утолщению ГБМ. Причина не известна, хотя вторичные причины включают прием лекарственных препаратов, инфекции, аутоиммунные и онкологические заболевания. Клинические проявления: постепенное, скрытое развитие отеков и тяжелой протеинурии, при отсутствии изменений мочевого осадка, нормальной почечной функции и нормальном или повышенном артериальном давлении. Этиология 
МН обычно идиопатическая, но может быть вторичной в результате следующих причин: 

Лекарственные препараты (например, препараты золота, пеницилламин, НПВС). 

Инфекции (например, вирусный гепатит В или С, сифилис, ВИЧ). 

Аутоиммунные заболевания (например, СКВ). 

Тиреоидит 

Рак 

Паразитарные заболевания (например, малярия, шистосомоз, лейшманиоз) Клинические проявления 
Пациенты обычно обращаются уже с отеками, протеинурией нефротического диапазона, иногда микрогематурией и артериальной гипертензией. Исходно могут присутствовать признаки заболевания, лежащего в основе МН (например, онкологического). Диагностика 
Биопсия почки 

Обследование для выявления вторичных причин заболевания 

Диагноз предполагают на основании развития нефротического синдрома, особенно у пациентов, имеющих потенциальные причины МН. Диагноз подтверждают данными биопсии. 

У 80% пациентов имеется протеинурия нефротического диапазона. Выполняются все лабораторные исследования, показанные при нефротическом синдроме. Если измерить скорость клубочковой фильтрации, она окажется нормальной или сниженной. При электронной микроскопии иммунные комплексы определяются в виде плотных включений (см. Признаки иммунологической гломерулярной патологии при электронной микроскопии.). Субэпителиальные плотные включения встречают на ранних стадиях заболевания, с выростами lamna densa между включениями. Позже включения появляются в пределах БМК, и развивается ее значительное утолщение. Диффузный гранулярный характер отложения gG развивается вдоль всей БМК без клеточной пролиферации, экссудации. или некроза. Обследование пациентов, которым установлен диагноз МН, обычно включает следующее: 

Онкопоиск, особенно у пациентов, которые за последнее время похудели, при необъяснимой анемии или обнаружении крови в стуле, пациентов старшего возраста 

Исключение лекарственно-индуцированного МН 

Серологические исследования на гепатиты В и С 

Исследование антинуклеарных антител Лечение 
Показано лечение вторичных причин нефротического синдрома 

Иммуносупрессивная терапия показана пациентам с высоким риском прогрессирования заболевания 

Трансплантация почки для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности 

Исходное лечение мембранозной нефропатии — коррекция основных причин. Среди пациентов с идиопатическим МН бессимптомные пациенты с протеинурией не нефротического диапазона не требуют лечения; следует периодически контролировать почечную функцию (например, 2 раза в год при стабильном течении). Пациенты с протеинурией нефротического диапазона и бессимптомным течением или с отеками, контролируемыми мочегонной терапией, должны получать лечение по поводу нефротического синдрома. Пациентам с артериальной гипертензией показан прием ингибиторов АПФ или АРА II; эти же препараты можно назначать пациентам с нормальным артериальным давлением для уменьшения выраженности протеинурии. 

Иммуносупрессивная терапия 
Иммунодепрессанты следует назначать только пациентам с симптоматическим идиопатическим нефротическим синдромом и тем, у кого риск прогрессирования заболевания наиболее высок. Однако не существует веских доказательств того, что иммуносупрессивная терапия оказывает длительный положительный эффект на взрослых с нефротическим синдромом. Пациенты пожилого возраста и страдающие хроническими заболеваниями подвержены наибольшему риску инфекционных осложнений, вызываемых терапией иммунодепрессантами. В настоящее время не существует общепринятого протокола, но известен подход, использующий метилпреднизолон 1 г внутривенно в течение 3 дней, после чего назначают

 

 

преднизолон 0,5 мг/кг внутрь 1 раз в день в течение следующих 27 дней. В течение следующего месяца: хлорамбуцил 0,1–0,2 мг/кг внутрь 1 раз в день в течение 1 мес. Такой 2-месячный протокол чередуют в общей сложности в течение 6 мес. Этот порядок действий остается спорным (см. обзор доклада о Кокрановском сотрудничестве. Не существует веских доказательств, что иммуносупрессивная терапия оказывает длительный положительный эффект на взрослых с нефротическим синдромом (There is no strong evidence that adults with nephrotic syndrome have a long-term benefit from treatment with immunosuppressive drugs .)) и должен применяться с осторожностью, особенно у людей старшего возраста из-за повышенного риска инфекции. Некоторые эксперты рекомендуют сочетать циклофосфамид и кортикостероиды, потому что таким образом повышается безопасность их применения. 

Пациентам, которые не переносят цитостатическую терапию или резистентны к ней, может помочь назначение циклоспорина по 4–6 мг/кг внутрь 1 раз в день в течение 4 мес. Методы лечения с недоказанными отдаленными результатами включают введение иммуноглобулина внутривенно и НПВС. 

Трансплантация почки является вариантом лечения для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. МН рецидивирует примерно у 10% пациентов, с потерей трансплантата у почти 50%