Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) — форма гломерулопатии, для которой характерно склерозирование отдельных сегментов (сегментарные изменения) в части клубочков (фокальные изменения); остальные клубочки в начале болезни интактны 
Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) — форма гломерулопатии, для которой характерно склерозирование отдельных сегментов (сегментарные изменения) в части клубочков (фокальные изменения); остальные клубочки в начале болезни интактны 
Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) — форма гломерулопатии, для которой характерно склерозирование отдельных сегментов (сегментарные изменения) в части клубочков (фокальные изменения); остальные клубочки в начале болезни интактны 

ЭТИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ 

Различают первичную (идиопатическую) и вторичную формы ФСГС (табл. 4). 

Таблица 4 

Классификация 

• Первичный (идиопатический) ФСГС - причины неизвестны 

• Вторичный ФСГС 

1. Генетически обусловленный 

- Мутации ACTN4, NPHS1, NPHS2, CD2AP, TRPC6, WT-1 и др. 

- Связанный с другими наследственными заболеваниями (с-м Альпорта, Дауна, митохондриальные цитопатии, болезнь Шарко-Мари-Туф) 

2. Ассоциированный с вирусами 

(HIV, парвовирус В19, цитомегаловирусы, вирус Эпштейн-Барр, вирус Коксаки и др.) 

3. Индуцированные лекарствами 

(героин, интерферон-а, адриамицин, доксорубицин, литий, анаболические стероиды, памидронат и др.) 

4. Адаптивные структурно-функциональные изменения, вызванные гипертрофией клубочков или гиперфильтрацией 
4.1. при уменьшении массы почечной ткани 
4.2. при изначально нормальном числе нефронов 


5. Злокачественные новообразования (лимфома и др.) 

6. Неспецифические ФСГС-подобные изменения, вызванные сморщиванием почек при гломерулярных заболеваниях (очаговый пролиферативный ГН, пурпура Шенлейна-Геноха, мембранозная нефропатия, волчаночный нефрит, тромботи-ческие микроангиопатии) 

Механизм развития 

Основную роль в развитии ФСГС отводят повреждению подоцитов вследствие молекулярного генетического дефекта, воздействия циркулирующих факторов проницаемости или внешних повреждающих агентов 
Клиническая картина 

• НС развивается более чем у 70% больных, персистирующую ПУ без НС имеют <30% пациентов 

• У большинства больных НС и ПУ сочетаются с микрогематурией, макрогематурия редка 

• Более чем у 50% больных наблюдается артериальная гипертензия (АГ) 

• У 25-50% больных уже в дебюте заболевания отмечается ПН 

• При генетических вариантах ФСГС в начале проявлений болезни ПУ часто носит субнефротический характер. 

• Развитие вторичной стероидрезистентности у детей в большинстве случаев может быть связано с трансформацией минимальных изменений в ФСГС 

• При ряде вторичных форм ФСГС отмечают клинические и лабораторные признаки заболевания, вызвавшего поражение почек 

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ 

6.1. Диагноз ФСГС основывается на данных морфологического исследования (НГ). 

Морфологические критерии ФСГС Общие признаки: 

На светооптическом уровне - в начале заболевания изменения квалифицируются как минимальные, в последующем выявляются зоны склероза и гиалиноза в некоторых сегментах отдельных клубочков (не >60% клубочков в препарате), умеренная клеточная пролиферация, адгезия петель клубочков к капсуле с образованием синехий. Фокальные изменения начинаются либо превалируют на кортико-медуллярном уровне, затем вовлекаются клубочки поверхностных отделов коркового вещества. Выявляется разной степени интерстициальный фиброз 

• В зависимости от локализации зон повреждения в клубочках выделяют гистологические варианты болезни, различающиеся по клиническим проявлениям, частоте и скорости прогрессирования в ХПН: 1. 
• 
• Верхушечный вариант (йр-1евюп) 





Характеризуется пролапсом склерозированной дольки в начальный отдел проксимального канальца. Повреждение тубуло-интерстициальной зоны и сосудов, по сравнению с другими вариантами ФСГС, менее выражено 



2. Перихилярный вариант 


Характеризуется расположением склероза и гиалиноза в области ворот клубочка, часто выявляется гломеруломегалия Рассматривается как вторичная

 

форма ФСГС и развивается при заболеваниях, сопровождающихся уменьшением массы действующих нефронов, внутриклубочковой гипертензией, при ожирении 


3. Коллапсирующий вариант (коллапсирующая гломерулопатия) 

Характеризуется пролиферацией подоцитов с образованием клеточных полулуний, коллапсом капиллярных петель всего клубочка, с образованием свободного подкапсульного пространства, быстрым развитием склероза. Характерны выраженные тубулоинтерстициальные изменения 

Развивается вследствие дедифференцировки подоцитов с потерей ими маркеров зрелых подоцитов, экспрессии маркеров пролиферации и эпитопов макрофагов 

Подобные изменения наблюдаются при ВИЧ-ассоциированной нефропатии, гломерулопатии, вызванной памидронатом, нефропатии у героиновых наркоманов 


4. Клеточный вариант 

Характеризуется расширением мезангия, пролиферацией подоцитов, а также пролиферацией эндотелия со стазом лейкоцитов в просвете капилляра, коллапсом капиллярных петель. Может быть поврежден любой сегмент (перихилярный или периферический). Наблюдается накопление лейкоцитов и пенистых клеток 


5. Неспецифический вариант (иногда называемый классический) 

Морфологические изменения клубочка трудно отнести к какому-либо другому варианту, поэтому он встречается чаще всего (42%) Тубулоинтерстициальные повреждения, как правило, не выражены

 

 

Лечение при впервые возникшем НС начинают с преднизолона в дозе 1-1,2 мг/кг/день в течение 3-4 месяцев. При развитии полной или частичной ремиссии дозу снижают до 0,5 мг/кг/день и лечение продолжается еще 2 месяца, после чего преднизолон постепенно (в течение 2 месяцев) отменяют. У больных, не ответивших на начальный курс, снижение дозы преднизолона может проводиться быстрее - в течение 4-6 недель. Основной проблемой при длительном лечении ГКС остается высокий риск осложнений, препятствующий адекватной терапии. Применение цитостатиков внутрь вместе со стероидами в качестве начальной терапии значимо не увеличивает частоту ремиссий по сравнению с одними только стероидами и независимо от длительности (от 2-3 до 18 месяцев) вызывает ремиссии менее, чем у 20% стероидорезистентных больных. Более эффективно (25%) и с меньшим числом побочных эффектов применение интермиттирующей пульс-терапии ЦФА. Вместе с тем в дальнейшем у больных, получавших ЦС, наблюдается меньше рецидивов, чем у получавших только ГКС (18% по сравнению с 55%), т. е. ремиссии оказываются более стабильными: если ремиссия сохраняется более 10 лет, рецидивы редки.