Мембранопролиферативный гломерулонефрит представляет собой гетерогенную группу заболеваний, которые объединяют смешанные признаки нефритического и нефротического синдромов, а также микроскопические особенности. Причиной является накопление иссунных комплексов, идиопатическое или вторичное при системном заболевании. .
это группа иммуно-опосредованных заболеваний, характеризующихся выявляемым при гистологическом исследовании утолщением гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) и пролиферативными изменениями при световой микроскопии. Существует 3 типа, каждый из которых имеет первичные (идиопатические) или вторичные причины.
Тип I (мезангальная пролиферация с отложениями иммунных комплексов) отвечает за 80–85% случаев. Идиопатическая форма встречается редко. 1-й тип чаще всего развивается вторично в результате следующих причин:
Системные иммунокомплексные заболевания (например, СКВ, криоглобулинемия смешанного типа, синдром Шегрена)
Хронические инфекции (например, бактериальный эндокардит, ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С, висцеральный абсцесс, инфекция вентрикулоатриального шунта)
Онкологические заболевания (например, хроническая лимфоцитарная лейкемия, лимфомы, меланома)
Другие заболевания (например, парциальная липодистрофия, дефицит С2 или С3, саркоидоз, тромботические микроангиопатии)
Мембранопролиферативный гломерулонефрит, тип I Мембранопролиферативный гломерулонефрит, тип I Мембранопролиферативный гломерулонефрит, тип I
Изображение предоставлено Agnes Fogo, MD и American Journal of Kidney Disease’sАтлас по Ренальным заболеваниям Atlas of Renal Pathology (см. www.ajkd.org).
Тип II (похож на тип I с менее выраженной мезангиальной пролиферацией и с плотными отложениями в БМК) составляет 15–20%. Возможно, представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором аутоантитело IgG (С3 нефритический фактор) связывает С3 конвертазу, делая С3 не чувствительным к инактивации; иммунофлюоресцентный анализ выявляет С3 вокруг плотных депозитов и в мезангии.
Мембранопролиферативный гломерулонефрит, тип II Мембранопролиферативный гломерулонефрит, тип II Мембранопролиферативный гломерулонефрит, тип II
Изображение предоставлено Agnes Fogo, MD и American Journal of Kidney Disease’sАтлас по Ренальным заболеваниям Atlas of Renal Pathology (см. www.ajkd.org).
Тип III предположительно заболевание походит на тип I, но встречается редко. Причина заболевания неизвестна, но может быть связана с отложением иммунных комплексов (IgG, C3). Аутоантитело IgG против терминального компонента комплемента определяется у 70% пациентов. Субэпителиальные отложения могут быть очаговыми и нарушать целостность БМК.
Клинические проявления
В 60–80% случаев клинические проявления нефротического синдрома. Признаки нефритического синдрома (острого ГН) встречаются в 15–20% случаев при типах заболевания I и III, и чаще – при типе II. На момент диагностики, у 30% пациентов выявляется артериальная гипертензия и у 20% почечная недостаточность; артериальная гипертензия часто развивается даже до того, как снижается СКФ. У пациентов с II типом заболевания чаще развиваются изменения глазного дна (базальные ламинарные друзы, диффузные пигментные изменения сетчатки, дисковидная макулярная отслойка сетчатки, неоваскуляризация сетчатки), приводящие к необратимым нарушениям зрения.
Диагностика
Биопсия почки
Профиль комплемента в сыворотке крови
Серологические исследования
Диагноз подтверждается с помощью биопсии почки. Расположение отложений иммунного комплекса может помочь дифференцировать различные типы заболевания; как правило, субэндотелиальное и мезангиальное относятся к I типу, внутримембранное ко II типу, а субэпителиальное к III типу. Следует также провести другие тесты.
Показатели сывороточного комплемента чаще отклоняются от нормы при мембранопролиферативном ГН, чем при других гломерулярных заболеваниях, и достоверно подтверждают диагноз. Уровни С3 часто понижены. При заболевании I типа активируется классический путь комплемента, а уровни С3 и С4 понижаются. Уровень С3 может быть подавл
это группа иммуно-опосредованных заболеваний, характеризующихся выявляемым при гистологическом исследовании утолщением гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) и пролиферативными изменениями при световой микроскопии. Существует 3 типа, каждый из которых имеет первичные (идиопатические) или вторичные причины.
Тип I (мезангальная пролиферация с отложениями иммунных комплексов) отвечает за 80–85% случаев. Идиопатическая форма встречается редко. 1-й тип чаще всего развивается вторично в результате следующих причин:
Системные иммунокомплексные заболевания (например, СКВ, криоглобулинемия смешанного типа, синдром Шегрена)
Хронические инфекции (например, бактериальный эндокардит, ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С, висцеральный абсцесс, инфекция вентрикулоатриального шунта)
Онкологические заболевания (например, хроническая лимфоцитарная лейкемия, лимфомы, меланома)
Другие заболевания (например, парциальная липодистрофия, дефицит С2 или С3, саркоидоз, тромботические микроангиопатии)
Мембранопролиферативный гломерулонефрит, тип I Мембранопролиферативный гломерулонефрит, тип I Мембранопролиферативный гломерулонефрит, тип I
Изображение предоставлено Agnes Fogo, MD и American Journal of Kidney Disease’sАтлас по Ренальным заболеваниям Atlas of Renal Pathology (см. www.ajkd.org).
Тип II (похож на тип I с менее выраженной мезангиальной пролиферацией и с плотными отложениями в БМК) составляет 15–20%. Возможно, представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором аутоантитело IgG (С3 нефритический фактор) связывает С3 конвертазу, делая С3 не чувствительным к инактивации; иммунофлюоресцентный анализ выявляет С3 вокруг плотных депозитов и в мезангии.
Мембранопролиферативный гломерулонефрит, тип II Мембранопролиферативный гломерулонефрит, тип II Мембранопролиферативный гломерулонефрит, тип II
Изображение предоставлено Agnes Fogo, MD и American Journal of Kidney Disease’sАтлас по Ренальным заболеваниям Atlas of Renal Pathology (см. www.ajkd.org).
Тип III предположительно заболевание походит на тип I, но встречается редко. Причина заболевания неизвестна, но может быть связана с отложением иммунных комплексов (IgG, C3). Аутоантитело IgG против терминального компонента комплемента определяется у 70% пациентов. Субэпителиальные отложения могут быть очаговыми и нарушать целостность БМК.
Клинические проявления
В 60–80% случаев клинические проявления нефротического синдрома. Признаки нефритического синдрома (острого ГН) встречаются в 15–20% случаев при типах заболевания I и III, и чаще – при типе II. На момент диагностики, у 30% пациентов выявляется артериальная гипертензия и у 20% почечная недостаточность; артериальная гипертензия часто развивается даже до того, как снижается СКФ. У пациентов с II типом заболевания чаще развиваются изменения глазного дна (базальные ламинарные друзы, диффузные пигментные изменения сетчатки, дисковидная макулярная отслойка сетчатки, неоваскуляризация сетчатки), приводящие к необратимым нарушениям зрения.
Диагностика
Биопсия почки
Профиль комплемента в сыворотке крови
Серологические исследования
Диагноз подтверждается с помощью биопсии почки. Расположение отложений иммунного комплекса может помочь дифференцировать различные типы заболевания; как правило, субэндотелиальное и мезангиальное относятся к I типу, внутримембранное ко II типу, а субэпителиальное к III типу. Следует также провести другие тесты.
Показатели сывороточного комплемента чаще отклоняются от нормы при мембранопролиферативном ГН, чем при других гломерулярных заболеваниях, и достоверно подтверждают диагноз. Уровни С3 часто понижены. При заболевании I типа активируется классический путь комплемента, а уровни С3 и С4 понижаются. Уровень С3 может быть подавл
Дипиридамол и аспирин для взрослых
Трансплантация почки для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности
По возможности проводится лечение основного заболевания. Повидимому, специфическая терапия не показана для больных с протеинурией не нефротического диапазона, поскольку заболевание обычно медленно прогрессирует.
Детям с протеинурией не нефротического диапазона назначают лечение кортикостероидами (например, преднизолон 2,5 мг/кг перорально 1 раз в сутки через день [максимальная доза 80 мг/сутки]) в течение года с последующим переходом на поддерживающую дозу 20 мг через день в течение 3–10 лет, которая может стабилизировать почечную функцию. Однако глюкокортикоиды могут вызвать задержку роста и артериальную гипертензию.
У взрослых прием дипиридамола 225 мг перорально 1 раз в сутки с ацетилсалициловой кислотой 975 мг перорально 1 раз в сутки в течение года может стабилизировать функцию почек через 3–5 лет, но через 10 лет результаты неотличимы от таких же с плацебо. Результаты исследований антитромбоцитарной терапии пока противоречивы.
В некоторых случаях традиционные методы лечения заменяют альтернативными (например, прием кортикостероидов может способствовать прогрессированию гепатита С). Альтернативные методы лечения включают пегилированный альфа-интерферон-2А или 2В (с добавлением рибавирина, если клиренс креатинина > 50 мл/мин) при патологии, ассоциированной с вирусным гепатитом С, и плазмаферез с глюкокортикоидами при сопутствующей тяжелой криоглобулинемии или быстро прогрессирующем ГН. Ингибиторы АПФ могут уменьшить протеинурию и помочь контролировать артериальную гипертензию.
