Болезнь минимальных изменений (БМИ) является самой частой причиной нефротического синдрома у детей 4–8 лет (80–90% нефротического синдрома у детей), но она также встречается и у взрослых (10–20% нефротического синдрома у взрослых— Обзор нефротического синдрома). Причина почти всегда неизвестна, хотя в редких случаях возможно вторичное развитие болезни на фоне приема лекарственных препаратов (особенно НПВС) и лимфопролиферативных заболеваний (особенно лимфомы Ходжкина).
БМИ вызывает нефротический синдром, как правило, без артериальной гипертензии или азотемии; микрогематурия встречается приблизительно у 20%
пациентов, преимущественно взрослых. Азотемия может встречаться при вторичных случаях заболевания и у больных старше 60 лет. Потеря с мочой альбумина при БМИ выражена больше других, больших по размеру белков плазмы крови, вероятно, потому что БМИ вызывает изменения в барьере веса, а не в барьере размера в стенке клубочковых капилляров.
Диагностика
* Биопсия почек у взрослых с идиопатическим нефротическим синдромом
У детей в следующих случаях:
* Внезапное необъяснимое появление протеинурии нефротического диапазона, в основном за счет альбумина
* Нормальная функция почек
* Ненефритический мочевой осадок
* Биопсия почек в атипических случаях
Биопсия почек требуется в атипичных случаях и у взрослых. При электронной микроскопии определяется отек с диффузным набуханием отростков (ножек) эпителиальных подоцитов (см.Признаки иммунологической гломерулярной патологии при электронной микроскопии.). При иммунофлюоресцентном исследовании не находят отложений комплемента и иммуноглобулинов. Хотя сглаживание не наблюдают в отсутствии протеинурии, тяжелая протеинурия может встречаться и при нормальных отростках подоцитов.
Лечение
* Кортикостероиды
* Иногда циклофосфамид или циклоспорин
Спонтанная ремиссия встречаются в 40% случаев, но большинству пациентов требуется терапия глюкокортикоидами. Приблизительно 80–90% пациентов реагируют на начальную терапию кортикостероидами (например, преднизолон 60 мг/м2 внутрь 1 раз в сутки в течение 4–6 нед для детей и 1–1,5 мг/кг внутрь 1 раз в сутки в течение 6–8 нед.у взрослых), однако у 40–60% пациентов, отвечающих на терапию, развивается рецидив. Пациенты, которые отвечают на терапию (например, уменьшается протеинурия или увеличивается диурез, если есть отеки), должны продолжать принимать преднизолон еще в течение 2 нед и перейти на поддерживающий режим, чтобы минимизировать побочные эффекты (2–3 мг/кг через день в течение 4–6 нед у детей и 8–12 нед у взрослых, постепенное снижение дозы в течение следующих 4 мес). Более длительная исходная терапия и более медленная отмена преднизолона снижают частоту рецидивов. Нечувствительность к данной терапии может быть обусловлена предсуществующим фокальным склерозом, который не определили при биопсии из-за неправильного забора материала.
У пациентов, не отвечающих на кортикостероидную терапию (менее 5% детей и более 10% взрослых), с частыми обострениями и зависимых от кортикостероидов, длительная ремиссия может быть достигнута на фоне пероральной
цитотоксической терапии (обычно циклофосфамид 2–3 мг/кг 1 раз в сутки в течение 12 нед или хлорамбуцил 0,15 мг/кг 1 раз в сутки в течение 8 нед). (см. обзор доклада о Кокрановском сотрудничестве: лечение детей с нефротическим синдромом без кортикостероидов (Non-corticosteroid treatment for nephrotic syndrome in children.)) Однако эти препараты могут подавить гонадную функцию (наиболее значимо у подростков в препубертате), вызвать геморрагический цистит, иметь мутагенный потенциал, подавить функцию лимфоцитов и костного мозга. Дозировку препарата следует контролировать с помощью частых клинических анализов крови, а геморрагический цистит выявлять в анализе мочи. Взрослые, особенно пожилые или с артериальной гипертензией, более склонны к побочным действиям этих цитотоксических препаратов. Другая альтернатива – это циклоспорин внутрь 3 мг/кг дважды в день, доза должна быть приспособлена для получения концентрации в цельной крови 50–150 мкг/л (40–125 нмоль/л).
Полную ремиссию наблюдают у более 80% пациентов, пролеченных кортикостероидами, и лечение обычно продолжают в течение 1–2 лет. Однако, не менее половины рецидивов требуют лечения по такой же или другой схеме. Пациенты, отвечающие на терапию циклоспорином, часто претерпевают рецидив при прекращении приема препарата.
Большинство пациентов, устойчивых к этим видам терапии, отвечает на альтернативные методы лечения, включая ингибиторы АПФ, тиогуанин, левамизол, азатиоприн и мофетила фикофенолат; у менее 5% пациентов заболевание прогрессирует до почечной недостаточности.
