Нефротический синдром – своеобразный клинико-лабораторный комплекс, которым весьма часто проявляются различные виды нефропатий, как первичные (самостоятельные), так и вторичные (симптоматические). Факт выявления у больного НС обязывает врача к дальнейшему движению от синдромного к нозологическому диагнозу, то есть к поиску конкретной причины (этиологии) нефротического синдрома. Развитие НС, кроме того, во многих случаях определяет особенности терапии больного.
Критерии нефротического синдрома
1. массивная протеинурия – более 3,5 г/сутки;
2. гипоальбуминемия (менее 30 г/л);
3. гипопротеинемия;
4. отеки;
5. гиперлипедемия.
Последние два критерия не являются обязательными, при их отсутствии говорят о «неполном» или «формирующемся» НС. При тяжелом НС суточная протеинурия может достигать 20-50 г и более, периферические отеки – степени анасарки и появление транссудата в серозных полостях (плевральной, перикардиальной, брюшной).
КЛАССИФИКАЦИЯ:
1. По тяжести:
• Легкой степени (альбумины сыворотки крови 25-30 г/л).
• Умеренной степени (альбумины от 20 до 25 г/л).
• Тяжелой степени (альбумины менее 20 г/л).
2. По форме:
• НС без артериальной гипертензии, гематурии и азотемии.
• НС в сочетании с артериальной гипертензией и/или гематурией и/или азотемией.
3. По течению:
• Эпизодический (единичные эпизоды НС). • Рецидивирующий (протекающий с обострениями). • Персистирующий (постоянный НС).
4. По осложнениям:
• Неосложненный. • Осложненный.
ЭТИОЛОГИЯ
1. Первичное поражение почек: • острый гломерулонефрит, • хронический гломерулонефрит, • быстропрогрессирующий гломерулонефрит, • гипернефрома, амилоидоз, • нефропатия беременных, синдром Альпорта.
2. Вторичная нефропатия, связанная с инфекцией: • инфекционный эндокардит, • сепсис, • туберкулез, • бронхоэктатическая болезнь, • другие легочные нагноения.
3. Неинфекционная вторичная нефропатия: • СКВ, • ревматоидный артрит, • синдром Гудпасчера, • болезни крови, • лимфогранулематоз, • лекарственная болезнь, • тромбоз почечных сосудов и нижней полой вены, • криз отторжения трансплантатов.
ПАТОГЕНЕЗ
В основе НС лежит повреждение клубочкового фильтра с последующим повышением его проницаемости для белков кровяной плазмы. Судя по перечню заболеваний, стоящих за НС, можно говорить о различных механизмах повреждения капиллярной стенки. Наиболее типичным считают иммунное повреждение. Такое представление о НС основывается на принципиальном взгляде на болезни почек как на заболевания иммуновоспалительного характера. Иммунные механизмы, в частности, активация системы комплемента, взаимодействие антигена с антителом, образование иммунных комплексов, осаждение их на базальной мембране обусловливают ряд клеточных реакций иммунного воспаления (клеточная инфильтрация тканей, фагоцитоз, выход лизосомальных ферментов и других продуктов дегрануляции лейкоцитов). В результате этих механизмов происходит повреждение мембраны клубочка, что обусловливает массивную протеинурию с развитием нефротического синдрома.
Другой частный путь расстройства сосудистой проницаемости – микроангиопатия, характерная для СД вообще и для диабетического гломерулосклероза, в частности. При амилоидозе почек происходит
отложение амилоида в стенке капилляров клубочка, что приводит к деструкции ГБМ.
Далее, возможно прямое токсическое действие на мембрану и подоциты при воздействии солей тяжелых металлов и некоторых лекарственных препаратов.
ОСЛОЖНЕНИЯ.
Тяжесть состояния при НС может усугубляться рядом осложнений, среди которых наиболее типичны:
1. Бактериальные, вирусные, грибковые инфекции различной локализации, возникающие главным образом в связи со снижением иммунитета и активной иммунодепрессивной терапией НС. Особенно часты пневмонии, плевриты, трансформирующиеся из рецидивирующего гидроторакса. Способствуют этому повторные эвакуации содержимого плевральных полостей. Нарушение целостности кожных покровов может приводить к развитию рожистого воспаления. Возможно развитие бактериального перитонита.
2. Сосудистые осложнения включают периферические флебо- и артериотромбозы (ТЭЛА, тромбозы артерий почки с развитием инфарктов ее паренхимы, инсульты, инфаркты миокарда). Установлено, что у больных НС вследствие выраженной дислипопротеинемии происходит ранее развитие атеросклероза, ИБС, инфаркта миокарда. . Кроме того, гиперлипидемия является фактором прогрессирования клубочкового повреждения и приводит к гломерулосклерозу.
3. Нефротический криз – это внезапное ухудшение состояния больного, имеющего выраженную гипопротеинемию и гипоальбуминемию, связанное с развитием гиповолемического шока, артериальной гипотензии с возможностью смертельного исхода. Это состояние характеризуется анорексией, рвотой и абдоминальными болями при наличии анасарки. В понятие нефротического криза входят также болезненные мигрирующие рожеподобные эритемы самой различной локализации (чаще в области живота, нижних конечностей). Поскольку рожеподобная эритема протекает с высокой лихорадкой, ее необходимо дифференцировать с настоящей рожей. В генезе нефротического криза большое значение имеет активация кининовой системы в ответ на тяжелую гиповолемию с повышением образования брадикинина, сопровождающимся выраженной вазодилатацией и значительным падением артериального давления. Спровоцировать
развитие нефротического криза может неадекватное назначение диуретиков, усугубляющих гиповолемию. ОЦП падает до 1-1,5 л Гиповолемия ведет к развитию циркуляторной недостаточности. Гиповолемический коллапс иногда приобретает необратимый фатальный характер. Определение ОЦК при тяжелом НС помогает предсказать угрозу нефротического криза: снижение этого показателя до 55-60% от нормы свидетельствует о высоком риске развития гиповолемического шока и является показанием для проведения необходимых лечебных мероприятий.
4. ОПН – относительно редкое осложнение НС, развивается вследствие тромбоза почечных вен, гиповолемии, использования НПВП и рентгеноконтрастных веществ. У детей более частой причиной ОПН являются сепсис и тромбозы. 5. Отек мозга, сетчатки при НС наблюдается обычно при наличии анасарки, но может быть следствием тяжелого гипертонического криза.
ЛЕЧЕНИЕ:
Режим и диета
Режим больного НС в стационаре не должен быть крайне ограниченным. Он должен включать ЛФК, дозированные двигательные нагрузки, гигиену кожи, санацию очагов инфекции. Диета при нормальной функции почек «бессолевая» (потребление хлорида натрия до 3 г/сут, а при выраженных отеках до 1-2 г/сут). Следует максимально исключить продукты, богатые солью, вплоть до замены питьевой воды дистиллированной.
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия НС определяется особенностями нефропатии, а при вторичном НС – нозологической формой основного заболевания.
Медикаментозное лечение должно быть направлено на: 1. уменьшение отеков; 2. патогенетическое лечение основного заболевания; 3. устранение осложнений.
При умеренных отеках, не причиняющих больному неудобств, не следует сразу назначать диуретики. Иногда достаточно ограничить потребление поваренной соли, исключить продукты, богатые солью, или назначить отвары мочегонных трав. При неэффективности этих мер следует назначить диуретики. Применение диуретиков при НС требует особой осторожности, поскольку даже при массивных отеках
ОЦК может быть снижен, форсирование диуреза в этой ситуации приводит к опасному усугублению гиповолемии. Если нет почечной недостаточности, то можно начинать с тиазидных диуретиков. При их неэффективности или больших отеках рекомендуются петлевые диуретики в постепенно возрастающих дозах – от 40 до 600 мг/сут при пероральном приеме и от 20 до 1200 мг при в/в введении. Применение высоких доз фуросемида необходимо потому, что до 70% фуросемида внутри просвета канальца связывается с профильтровавшимся белком, а это, как известно, ослабляет диуретический эффект препарата. Для усиления мочегонного эффекта фуросемид можно сочетать с другими диуретиками: метолазоном, тиазидами, верошпироном, а также с в/в введением эуфиллина. При массивных рефрактерных отеках может быть применены бессолевой альбумин, который вводят в/в в дозе 100 мл 20% раствора или реополиглюкин 200-400 мл в сочетании с фуросемидом. Альбумин служит носителем фуросемида к месту его канальцевого действия и способствует восполнению внутрисосудистого объема. Необходимо помнить, что введение альбумина без фуросемида может вызвать тяжелый отек легких у больных с повышенным ОЦК. При рефрактерности отеков, причиняющих больному боль и очень неприятные ощущения, можно применять слабительные (сорбит, сульфат мазния). Антипротеинурическая терапия. Снижение протеинурии является основной целью патогенетической терапии, к которой относятся в первую очередь глюкокортикостероиды, цитостатики и циклоспорин А.
Кортикостероиды применяются в дозе 1-2 мг/кг массы тела в сутки дробно в 2-3 приема (в более высокой дозе в утренние часы) или однократно утром сроком 4-8 недель. Для лечения идиопатического и при системных 37 заболеваниях быстропрогрессирующего ГН с полулуниями применяется пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 0,5-1,0 г в течение 3 дней. После подавления активности процесса дозу преднизолона медленно снижают до поддерживающей дозы (10-20 мг). Сроки приема поддерживающей дозы обычно составляют 2 месяца, а при ГН, связанных с системными заболеваниями поддерживающая терапия проводится более длительно, иногда в течение нескольких лет. Показанием для назначения глюкокортикостероидов является НС без выраженной гипертонии и гематурии при идиопатических гломерулонефритах, морфологические формы – минимальные изменения клубочков, мезангиопролиферативный и мембранозный.
Лечение менее перспективно при фокально-сегментарном гломерулосклерозе, мезангиокапиллярном и диффузном фибропластическом ГН. Кортикостероидная терапия показана при НС, развившемся на фоне системных заболеваний: СКВ, гранулематоза Вегенера, узелкового полиартериита при отсутствии HBV и HCV-инфекции, микроскопического полиартериита, смешанной криоглобулинемической пурпуре и др. Противопоказаны кортикостероиды при сахарном диабете, сосудистом тромбозе, опухолях и особенно – при амилоидозе. Из цитостатических препаратов при НС применяется антиметаболит азатиоприн (имуран) и алкилирующий препарат – циклофосфамид, селективные иммунодепрессанты – циклоспорин А, такролимус и микофенолат-мофетил. Доза азатиоприна и цилофосфамида 2-4 мг/кг массы тела в сутки. Длительность курса 6-12 месяцев. В последние годы широко используется внутривенная пульс-терапия цинлофосфамидом. Для профилактики цитопенических осложнений цитостатики применяются вместе с кортикостероидными гормонами. Цитостатики применяются: 1. при наличии противопоказаний для лечения кортикостероидами; 2. при неэффективности кортикостероидов; 3. при часто рецидивирующем НС, обусловленным БПГН или системными заболеваниями (СКВ, геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, микроскопический полиартериит). Противопоказания – амилоидоз, беременность, наличие очагов инфекции, цитопении, ХПН без признаков активности заболевания. Для лечения НС применяют сочетанные схемы лечения, среди которых наиболее распространены схемы лечения глюкокортикоидами и цитостатиками. Иммуносупрессивная терапия эффективна лишь у части больных с НС; при ее неэффективности показано назначение других препаратов, обладающих антипротеинурическим действием. 38 Это в первую очередь препараты, блокирующие РААС – ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, оказывающие антипротеинурический эффект, особенно при назначении высоких доз. Применение блокаторов РААС всегда требует мониторинга сывороточных уровней креатинина и калия. Четким антипротеинурическим действием обладают НПВП, особенно индометацин. Снижение протеинурии при приеме индометацина начинается через несколько дней и быстро прекращается после отмены препарата. У больных с гиповолемией индометацин может снижать СКФ, иногда приводя к развитию ОПН, в связи с чем, в настоящее
время применяется редко. Умеренным антипротеинурическим действием обладают также дипиридомол и гепарин. Гепарин, применяется при НС в дозе 15-40 тыс. ед/сутки, вводится дробно в 3-4 приема подкожно. Адекватность терапии контролируется увеличением времени свертывания крови до 15-20 минут. Курс лечения 6-8 недель. Показанием для лечения гепарином является НС при: 1. остром гломерулонефрите; 2. хроническом (брайтовом) гломерулонефрите; 3. волчаночном гломерулонефрите; 4. лекарственном нефрите. Противопоказания для лечения гепарином является НС при: 1. заболеваниях печени; 2. опухолях; 3. ХПН. Лечение липидных нарушений включает диетическое питание, а также применение статинов. Показания к курортному лечению зависят от основного заболевания и состояния функции почек. Лечение на курортах Байрам-Али, Бухара, МохиХоса проводится больным с НС на почве ХГН без гипертонии и почечной недостаточности. В период ремиссии НС показано лечение на Южном берегу Крыма. Для уточнения прогноза больного с НС необходимо оценивать: прогноз основного заболевания, на фоне которого развился НС; вариант течения НС, его длительность и степень выраженности; наличие или отсутствие осложнений; наличие АГ. Следует иметь в виду, что возможны и спонтаннные ремиссии НС, но у взрослых они очень редки. Профилактика рецидивов НС – поддерживающее лечение основного заболевания, диспансерное наблюдение, лечение очагов хронической инфекции, предупреждение охлаждения и лечение интеркурентных инфекций.
