Оперативное лечение больных с последствиями полиомиелита является довольно сложной проблемой. При распространенных параличах и деформациях возникает целый комплекс функциональных приспособлений, компенсирующих нарушения в опорно-двигательной системе. Локальный подход при решении вопроса о показаниях к выбору метода операции может вместо пользы принести вред. При полиомиелите нельзя найти даже двух пациентов, у которых бы течение заболевания и его последствия совпадали, так как мозаика поражений очень многогранна, компенсаторные приспособления сложные и подразделяются на полезные (содружественные или конкордантные) и несодружественные (дискордантные).
В связи с этим восстановительное лечение в резидуальном периоде должно проводиться по индивидуальному и четко составленному плану, включающему комплекс консервативных и оперативных мероприятий с длительным применением физиотерапии и ЛФК.
Классификация оперативных методов лечения больных в резидуальном периоде полиомиелита
Восстановительные операции или сухожильно-мышечная пластика:
* пересадка сухожилий и мышц (периферическая, центральная, полная, частичная)
* транспозиция
* миотрансмиссия, удлинение и укорочение мышц
Корригирующие операции остеотомии:
* исправляющие различные деформации
* корригирующие длину конечности
Стабилизирующие операции:
* артродез
* артрориз
* тенодез
* фасциодез
* филодез
Косметические операции:
* моделирующая остеотомия голени
Комбинированные операции:
* корригирующие остеотомии в сочетании с различными видами сухожильно-мышечной пластики
* стабилизирующие операции на одних суставах в сочетании с сухожильно-мышечной пластикой
Сухожильно-мышечные пересадки. Из представленных групп оперативных методов лечения больных с последствиями полиомиелита центральное место занимают восстановительные операции и, главным образом, сухожильно-мышечные пересадки. Пересадка мышц заключается в изменении точки её прикрепления. Можно переместить дистальное и проксимальное сухожилие. В зависимости от этого различают центральные или периферические пересадки. То или иное сухожилие можно пересаживать целиком (полная пересадка) или частично.
Идея восстановления активных движений в суставах принадлежит итальянскому хирургу Николадони, который в 1881 году предложил и впервые осуществил пересадку малоберцовой мышцы на пяточный бугор при паралитической стопе. И хотя первая операция не увенчалась успехом, тем не менее, идея Николадони получила дальнейшее развитие в трудах многих хирургов: Вульпиуса, Ланге, Г. И. Турнера, Р. Р. Вредена, С. А. Новотельнова, А. Ф. Краснова, А. П. Чернова и других.
К операции сухожильно-мышечной пересадки предъявляется ряд требований: правильный выбор мышц; отсутствие контрактур в суставах: свободный и прямолинейный путь проведения пересаживаемой мышцы; надежная и прочная фиксация сухожилия на
новом месте в состоянии оптимального физиологического натяжения; обучение пересаженной мышцы новой функции.
При выборе мышц для пересадки учитывается количество пересаживаемых мышц и, главное, их сила. Большинство ортопедов считают целесообразным пересаживать только здоровые мышцы силой не менее 4 баллов. При парезе средней, а тем более глубокой степени, рекомендуют стабилизирующие операции (артродезы, тенодезы). Между тем, киническое, гистологическое и электромиографическое изучение паретичных мышц (А. Ф. Краснов) показало, что снижение их силы зависит не только от поражения спинного мозга, но и от дегенеративных изменений в них, вызванных нарушением силового равновесия и невыгодных физиологических и функциональных условий. В результате этого сначала развиваются дистрофия и атрофия от бездействия, а затем они превращаются в «спящие» мышцы, т.е. не работающие (в связи с непосильной для них нагрузкой).
При исследовании слабых мышц отмечено несоответствие между анатомогистологическим, электромиографическим и клиническим состоянием мышц. Это несоответствие проявилось в том, что, по клиническим данным, мышцы оказывались хуже, чем при электрофизиологическом и гистологическом изучении. Это объясняется сохранением и частичной гипертрофией мышечных волокон.
На основании полученных данных в 1958 году А. Ф. Красновым впервые была предпринята пересадка слабых мышц сгибателей голени на переднюю поверхность коленного сустава при параличе четырехглавой мышцы бедра. В дальнейшем изучение отдаленных результатов операции показало целесообразность использования слабых мышц при сухожильно-мышечных пересадках. Итак, при пересадке используются мышцы с удовлетворительной силой, равной 4 баллам. Парализованные мышцы (балл 1-0) пересаживать нельзя. В специализированных клиниках оправдана пересадка мышц, находящихся в состоянии пареза средней и глубокой степени (балл 3-2).
При неравномерном поражении мышц, свойственном полиомиелиту и при отсутствии диспансеризации у больных развиваются контрактуры суставов, что является препятствием к пересадке мышц. Поэтому контрактуры устраняются либо этапными повязками, либо корригирующими остеотомиями, которые нередко сочетаются с пересадкой мышц (комбинированные операции).
Немаловажное значение для исхода операции имеет свободный и прямолинейный ход пересаживаемой мышцы. Это требование достигается тщательным, но осторожным выделением мышечного брюшка, чтобы не повредить мышечные сосуды и нервы, а затем прямолинейным проведением её в достаточно широком подкожно-жировом канале.
Для сохранения физиологического натяжения мышц А. Ф. Краснов предложил метод контрольных ниточек. После мобилизации предполагаемой для пересадки мышцы на её мышечное брюшко накладывают шелковую лигатуру. На этом же уровне на кожу наносят контрольную метку или прошивают шелковой нитью. Отсеченная от места прикрепления мышца сокращается и увлекает за собой лигатуру. Фиксация сухожилия на новом месте осуществляется при натяжении мышцы до сопоставления контрольных меток.
Успех операции зависит не только от правильного исполнения её, но и от осознанного отношения больного к лечению в целом и к лечебной физкультуре, в частности. Поэтому восстановительные операции следует рекомендовать больным не моложе 7-8-летнего возраста. Большое место в сухожильно-мышечной пересадке отводят воспитанию в пересаженных мышцах новой, несвойственной им ранее функции. Это достигается специально разработанным комплексом лечебной физкультуры (Краснов А. Ф., Каптелин А. Ф.).
Суть дела в следующем. Пересадка осуществляет механическое разделение и перемещение мышц с одной точки скелета на иную. Вследствие этого сгибатели становятся разгибателями, аддукторы – абдукторами или наоборот. Физиологический центр управления мышцами, заложенный в коре головного мозга, остается в прежнем состоянии. Больные определенный период времени не могут изолированно управлять пересаженными и непересаженными мышцами. Особенно наглядно это можно видеть на примере сгибателей голени. Их пять: двуглавая, нежная, портняжная, полусухожильная и полуперепончатая. Две или три из них пересажены, остальные остались на прежнем месте. Сокращаясь все вместе, как это определено им по природным данным, они теперь будут действовать по принципу – «Лебедь, рак и щука». Больные образно говорят: «Я хотел ногу согнуть, а она разогнулась или наоборот». А иногда конечность оказывается в оцепенении – ни туда, ни сюда.
Перестройка пересаженных и непересаженных мышц на новую функцию происходит и в естественных условиях. Но, во-первых, на это уходит 2-3 года и все равно не достигает творческого совершенства. При соответствующей тренировке по разработанной нами методике, четкая ориентация и автономность управления пересаженными и непересаженными мышцами достигается в течение нескольких месяцев.
У большинства больных, как правило, наблюдаются поражения нескольких групп мышц на одной или обеих конечностях в различных комбинациях. Степень поражения бывает неодинаковая, что приводит к развитию разнообразных контрактур и деформаций.
При составлении плана восстановительного лечения и выбора оперативных методов коррекции следует стремиться, по возможности, к одномоментному выполнению намеченных операций. Это позволяет в более короткие сроки преобразовать сформировавшийся патологический динамический стереотип. Так, при распространенных параличах нижней конечности можно одномоментно выполнить 3-5 операций (например, субспинальную миотенопластику в области тазобедренного сустава, пересадку части сгибателей голени к бугристости большеберцовой кости, пересадку или корригирующую операцию на стопе).
Остановимся на описании некоторых видов миотенопластических операций на нижних конечностях.
При параличе ягодичных мышц и нестабильности тазобедренного суставаразработаны многочисленные миофасциопластические операции (Гей-Гровс, Ланге, Р. Р. Вреден, В. Д. Чаклин, Ю. Б. Гинзбург, И. А. Мовшович и др.).
Способ миоловсановой транспозиции мышц спины и живота на бедро. Разработан в ЦИТО (Ю. В. Гинзбург, И. А. Мовшович). Для пересадки силы широчайшей мышцы спины,
мышцы, выпрямляющей позвоночник, косой мышцы живота (миотрансмиссия) используют лавсановые мелкоячеистые ленты, соединяя с их помощью иммобилизированные мышцы с большим вертелом или подвертельной областью бедра.
Миотенопластическая стабилизация тазобедренного сустава(А. Ф. Краснов, А. П. Чернов, А. С. Литвинов). Суть операции – в пересадке напрягателя широкой фасции бедра на мышцу, выпрямляющую позвоночник, через латерализованный большой вертел. Цель – укрепление тазобедренного сустава. В отличие от других способов производят латерализацию большого вертела и сохраняют анатомическое положение мышцы, выпрямляющей позвоночник – мышцу мобилизуют без отсечения, а пересаживаемое сухожилие проводят вокруг мобилизованного участка мышцы.
При параличе квадрицепса для восстановления активного разгибания в коленном суставевыполняют операцию А. Ф. Краснова – пересадку части сгибателей голени к бугристости большеберцовой кости в расщеп надколенника и связки четырехглавой мышцы бедра.
Косметические операции. Одним из проявлений полиомиелита является атрофия мышц конечности. Нередко она достигает 8-10 см, что вызывает косметический недостаток и морально угнетает, особенно женщин. Г. А. Илизаровым разработана и применена в клинике методика утолщения с одновременным моделированием формы голени, с помощью аппарата внешней фиксации. Из двух небольших разрезов с внутренней поверхности большеберцовой кости отщепляют кортикальную пластинку и дополнительными спицами с упорными площадками постепенно смещают в сторону. Это моделирует верхнюю треть голени с внутренней стороны. Наружную сторону моделируют с помощью двойной остеоклазии (подкожный перелом) малоберцовой кости с изменением её оси.
Комбинированные операции– занимают далеко не последнее место в арсенале хирургических методов лечения последствий полиомиелита. Они выполняются у подростков и взрослых при развившихся вторичных патологических изменениях со стороны костно-суставной системы, либо в результате неравномерной тяги мышц, либо при нарушении статико-динамического равновесия. Чаще всего вторичным деформациям подвержена стопа, как наиболее нагружаемый дистальный отдел конечности. Для исправления особенно часто встречающейся паралитической эквиноварусной косолапости применяется комбинированная операция – клиновидная резекция стопы в сочетании с удлинением ахиллова сухожилия и пересадкой передней большеберцовой мышцы к наружному краю.
При сгибательной контрактуре коленного сустава, обусловленной параличом четырехглавой мышцы, операция А.Ф. Краснова – пересадка части сгибателей голени к бугристости большеберцовой кости сочетается с корригирующей надмыщелковой остеотомией бедра и пластикой сухожильно-связочного аппарата на стороне перерастянутых тканей.
После комбинированных операций реабилитационный период более продолжительный, так как сроки иммобилизации после остеотомии и при сухожильно-мышечных пересадках увеличиваются до1,5-2 месяцев.
и тотально парализованной нижней конечности применяет систему оперативной стабилизации, направленной на создание пассивно-активной устойчивости этой конечности с сохранением подвижности в суставах. Оперативное лечение проводится в два этапа. В первый этап устраняют деформацию суставов реконструктивными или корригирующими операциями. Создается правильная ортостатическая ориентировка, что придает пассивную устойчивость парализованной конечности. Во второй этап добиваются активной стабилизации тазобедренного и коленного суставов путем пересадки мышц туловища на бедро. Операция пассивно-активной стабилизации выполняется, если отсутствует паралич мышц спины.
Применяют также другие сочетания вмешательств на костях, суставах и мягких тканях.
Особые сложности возникают при лечении ползающих больных. Для реабилитации используют этапные редрессации с наложением гипсовых повязок, ЛФК и физиотерапевтические методы. Операции производят с учетом состояния сухожильно-мышечной и костно-суставной систем: сухожильно-мышечные пересадки, корригирующие остеотомии, стабилизирующие операции и другие. После проведенного лечения при необходимости больным назначают ортопедическую обувь, фиксационные аппараты.
Таким образом, арсенал оперативных методов лечения больных с последствиями полиомиелита достаточно велик и выбор того или иного метода, в первую очередь, зависит от степени и распространения поражения мышц, от наличия вторичных изменений – контрактур, укорочения и пр. Учитывать следует и возраст больного.
