периферический (вялый)паралич на примере известного заболевания - полиомиэлита. Возбудитель заболевания - вирус. Основные ворота инфекции - желудочно-кишечный тракт.
В течение полиомиэлита различают 4 стадии:начальную или препаралитическую (2-5 дней),паралитическую,восстановительную,резиду альную или стадию остаточных явлений,
Формы заболевания: абортивная,невротическая, спинальная.
Заболевание начинается остро, с повышенной температурой и общей интоксикацией. Иногда бывают небольшие катаральные явления, разжиженный стул. Дети вялы, капризны, теряют аппетит, плохо спят.На 2-3 день, а иногда уже к концу первых суток болезни, появляются головные боли, иногда рвота, боли в конечностях, шее, спине.
При осмотре обнаруживаются менингиальные знаки и положительные симптомы натяжения нервных стволов (симптомы Нери, Лассега, Вассермана).
Важным диагностическим симптомом является подёргивание или вздрагивание отдельных мышечных групп - впоследствии, по окончании препаралитического периода, в этих мышцах в первую очередь появляются парезы и параличи. Парезы и параличи бывают всегда вялыми без признаков спастичности. Чаще страдают нижние конечности.
Двигательные нарушения проявляются в невозможности произвести активные движения или в ограничении объёма этих движений и снижении мышечной силы.
Мышечный тонус и тургор тканей в пораженных конечностях снижены. Сухожильные рефлексы на поражённой конечности снижены или отсутствуют.
При одностороннем поражении мышц живота одна его половина выбухает, при двухстороннем - живот напоминает «живот лягушки». Брюшные рефлексы угасают.
Вялые парезы и параличи при остром полиомиелите отличаются рядом особенностей:
1. Период нарастания двигательных нарушений очень короткий: от нескольких часов до 1-2 дней. Нарастание парезов в течение 3-4 дней представляет редкое исключение и является поводом для сомнений в диагнозе.
2. Чаще страдают проксимальные отделы конечностей.
3. Парезы и параличи имеют ассиметричное «мозаичное» расположение, что связано с разбросанным беспорядочным поражением мотонейронов в сером веществе спинного мозга.
4. Чувствительные, тазовые нарушения и пирамидная симптоматика отсутствуют. В восстановительном периоде, который приходится на 2-3 неделю болезни, а иногда наступает и раньше, в поражённых мышцах появляются активные движения. В случае сохранности отдельных мышечных групп или частичного восстановления поражённых мышц больные получают возможность ходить. При этом выявляются типичные признаки паретической походки, формирующиеся в зависимости от поражения той или иной группы мышц: движения в больной ноге по темпу отстают от движений в здоровой или менее поражённой конечности, нога в коленном суставе прогибается назад (рекурвация колена), отмечается ротация ноги кнаружи, свисание стопы, варусная или вальгусная установка стопы. Рано начинается атрофия мышц, в последующем нарастающая. Появляется отставание поражённой конечности в росте, остеопароз, костные деформации, Последние особенно выражены при поражении скелетных мышц (сколиозы, кифозы, деформация грудной клетки).
Задачи ортопедического лечения больных полиомиелитом по ста-
диям заболевания можно сформулировать следующим образом:
1.В остром периоде в начале паралитической стадии все меры сле-
дует направлять на укладку конечностей и их сегментов в функцио-
нально-выгодное положение с целью профилактики контрактур.Здесь
можно пользоваться укладками в постели с помощью валиков6легких
грузов на область коленных суставов,подставок под стопу,гипсовыми
и пластмассовыми шинами.
2. В восстановительной стадии лечение должно преследовать
следующие задачи:лечение возникших контрактур и профилактика вновь
возникающих контрактур и деформаций в результате выпадения функции
различных мышечных групп,создание оптимальных условий для восста-
новления пораженных мышечных групп.
3.В резидуальной стадии основной задачей является реабилита-
ция больного,включающая разделы физической,трудовой,социальной и
бытовой реабилитации. Т.е. больной должен получить возможность об-
служивать себя,освободиться максимально от ортопедических аппара-
тов,найти свое место в трудовой жизни и ,по возможности, прибли-
зить облик больного,походку и бытовую жизнь к жизни обычного здо-
рового человека.
перечисленные задачи должны решаться в комплексе,т.к.,напри-
мер, при замыкании (артродезе) тазобедренного сустава при параличе
ягодичных мышц позволяет вернуть человеку активную походку, но при
множественном поражении мышечных групп,будет препятствовать боль-
ному выполнять работу канцелярского типа, которая станет его ос-
новной формой трудовой деятельности.
Итак,в восстановительный период одной из задач является лече-
ние возникших уже контрактур и деформаций, что достигается следу-
ющими методами:
-этапными гипсовыми повязками,
-гипсовыми повязками с закрутками по Момзену и др.,
-различными аппаратами типа Волкова - Оганесяна,Илизарова,
-лечебной гимнастикой,
-коррегирующими остеотомиями типа Рёпке,Кочева,клиновидно,по-
перечной,шарнирной и др.,
- в отдельных случаях - удлинением сухожилий(следует помнить,
что при удлинении сухожилий по мере восстановления утраченной фун-
кции может возникнуть обратная деформация).
Второй задачей восстановительного периода является необходи-
мость устранить опасность рецидива имевшейся деформации и развития
новых,что достигается назначением ортопедических аппаратов,коро-
сетов,ортопедической обуви с компенсацией имеющегося укорочения( у
больных с полиомиелитом наблюдается отставание в росте больной ко-
нечности),временных ( на ночь) гипсовых и пластмассовых шин;лечеб-
ной гимнастикой и т.д.
Третьей задачей восстановительного периода является создание-
максимально оптимальных условий для восстановления функции пора-
женных мышц. следует при этом помнить ,что некоторые мышцы нахо-
дятся в псевдопаралитическом состоянии вследствие их перерастяже-
ния,нарушения биомеханики(например, в случае резко выраженной пя-
точной стопы точки прикрепления ахиллова сухожилия и ось голенос-
топного сустава могут оказаться почти на одной прямой линии). В
этом случае устранение контрактур консервативными методами может
привести к восстановлению функции мышцы, т.е. и будет оптимальным
условием ее восстановления.
Кроме того,для восстановления функции пораженных мышц приме-
няют медикаментозное лечение (прозерин, дибазол, витамины В-1,В-6,
В-12),физиотерапию (шерстяное укутывание, фарадизация пораженных
мышц,ионогальванизация с иодистым калием,новокаином,общие ванны),
лечебная гимнастика,массаж.Следует ,однако,помнить,что физиопроце-
дуры,массаж и гимнастика должны начинаться постепенно,с нарастаю-
щей силой и продолжительностью ,иначе функциональные нагрузки на
пораженные мышцы могут стать чрезмерными и привести к усугублению
дегенеративно- дистрофического процесса.
В резидуальной стадии больным с последствиями полиомиелита
проводится полный комплекс ортопедического лечения.В этой стадии
также проводятся все перечисленные способы лечения имеющихся конт-
рактур.Предупреждение новых контрактур осуществляется такими ме-
тодами ,которые бы исключили или сделали маловероятным рецидив
контрактуры.В эти сроки широко используют сухожильно-мышечную
пластику,т.е. пересадку мышц и мышечных групп,артроризы(опера-
ции,направленные на ограничение движений в суставах путем формиро-
вания костных выступов,изменения формы суставных поверхностей-
пример, при поднятии заднего края блока таранной кости создается
препятствие для эквинусной деформации), артродезы - т.е. опера-
ции,обездвиживающие сустав,тенодезы- операции6ограничивающие дви-
жения в суставах путем подшивания сухожилий к смежным сегментам -
например,фиксация сухожилия передней большеберцовой мышцы к нижней
трети большеберцовой кости; удлинение и укорочение конечнос-
тей,вправление паралитических вывихов и т.д7 Используются также
корригирующие остеотомии и коррегирующие этапные гипсовые повязки
и закрутки типа Момзена,лечение контрактур с помощью аппаратов ти-
па Илизарова,Волкова-Оганесяна и др.
важно добиться такого состояния,чтобы больной максимально ос-
вободился от ортопедических аппаратов и ортопедической обуви и в
то же время не подвергся опасности рецидива.
Среди частной патологии у больных с полиомиелитом субордина-
тору следует знать также некоторые наиболее часто встречающиеся де-
формации. Такие,как деформация тазобедренного сустава(приводя-
щая,сгибательная контрактуры вследствие поражения ягодичных
мышц;паралитический вывих бедра), коленного сустава(сгибательная
контрактура,разболтанность),стопы(отвисшая стопа,эквинусная дефор-
мация,пяточная стопа,отвисание первой плюсневой кости,паралитичес-
кая косолапость,паралитическая плоско-вальгусная стопа),плечевого
сустава(приводящая контрактура,разболтанность вследствие паралича
дельтовидной мышцы),сколиоз и некоторые другие.
Следует обратить внимание,что ортопедическое лечение больно-
го полиомиелитом должно исходить из интересов не только бытовой ,
но и социальной реабилитации.Лечение обычно бывает многоэтапным, в
связи с чем больной должен исследоваться весьма детально с учетом
уже выработанного стереотипа,план лечения должен носить перспек-
тивные и систематический характер .Обычно ортопедическое лечение
начинают от "корня"конечности(если нижняя конечность, то от тазо-
бедренного сустава,постепенно опускаясь к периферии). При этом
следует учитывать,что имеющиеся деформации могут носить конкордан-
тный (взаимнокомпенсирующий) и дискордантный(взаимоотягощающий)
характер.
ГЛАВНОЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО С ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ - ПРОФИЛАКТИКА
ДЕФОРМАЦИЙ,Т.К. РАЗВИВШИЕСЯ ДЕФОРМАЦИИ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ИЗ СЕБЯ ТРУД-
НУЮ ОРТОПЕДИЧЕСКУЮ ЗАДАЧУ.
