Хирургическое лечение.
Если больной в течение трех-четырех месяцев лечится в стационаре, использованы всевозможные способы лечения, а выраженная боль, искривление позвоночника не исчезают, то больной должен быть проконсультирован нейрохирургами для решения вопроса о целесообразности проведения операции. Существенность операции обычно состоит в удалении выпавших в позвоночный канал межпозвонковых дисков. Добраться до грыжи диска довольно сложно, поскольку сзади позвоночный канал закрыт костными структурами: дужками и остистыми отростками. Существует классический метод доступа и более современный – микрохирургический. При микрохирургической методике операция делается через разрез около 2 сантиметров. Грыжу удаляют при помощи специальных инструментов, иногда даже не трогая задних костных структур. На второй день после операции больной может ходить, в течении месяца нельзя сидеть и полгода нельзя поднимать тяжести. При классическом способе операции делается разрез около 10-12 сантиметров и убирается часть костных структур. После такой операции больной нуждается в постельном режиме, иногда в течении месяца. В комплекс восстановительного послеоперационного лечения входят: средства нормализующие обменные процессы в нервной и мышечной ткани (АТФ, глютаминовая кислота), улучшающие проводимость нервных импульсов (прозерин), способствующие снятию спазма периферических сосудов (никотиновая кислота, мидокалм, но-шпа), глюкокортикоиды, биостимуляторы (алоэ, фибс, седативные средства, психотерапия, физиотерапевтические методы, массаж).
Показания для хирургического лечения
В некоторых случаях требуется немедленное хирургическое вмешательство, показаниями к этому служат:
-Стеноз позвоночного канала, вызванный грыжей или протрузией диска, и сопровождающийся компрессией сосудисто-нервных пучков и спинного мозга.
-Потеря контроля над мочеиспусканием и дефекацией.
-Синдром конского хвоста. Конский хвост - разветвляющиеся нервные окончания на нижнем конце спинного мозга. В случае если на эти нервы оказывается давление, у пациента происходят различные неврологические нарушения, сильные боли, радикулопатия, дисфункция органов таза.
-при выраженной нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, которая приводит к значительным смещениям позвонков вдоль горизонтальной оси (спондилолистез).
-Грыжа межпозвонкового диска также является показанием для оперативного вмешательства. В данном случае нет прописных истин, при каком именно размере грыжи следует прибегать к помощи скальпеля или лазера. Решение принимается совместно пациентом и лечащим врачом, исходя из степени выраженности симптомов, тяжести состояния пациента и эффективности (или отсутствия эффекта) консервативной терапии.
-спондилолистез при прогрессирующем течении заболевания, неэффективности консервативного лечения
- выраженный корешковый компрессионный синдром при неэффективности комплексного консервативного лечения более 2 мес.
Группу относительных показаний составляют следующие состояния:
* 1)продолжительные и постоянно возобновляющиеся болевые приступы;
* 2)значительное увеличение подвижности и признаки нестабильности в позвоночном сегменте;
* 3)длительная и неэффективная лекарственная и физиотерапия;
* 4)выраженные нарушения, не позволяющие больному заниматься работой по данной профессии.
Все операции можно разделить на 3 большие группы:
1)декомпрессивные, из названия которых видно, что данная группа направлена на уменьшение симптомов сдавления. К этой рубрике относятся: а)полное либо частичное удаление диска и его грыжи; б)удаление грыжи межпозвоночного диска через пространство между дужками соседних позвонков с иссечением связок, проходящих над ним;
2)стабилизирующие, задачей которых является фиксация в области ненормально подвижных позвоночных сегментов. К ним относятся: а)задняя или передняя фиксация соседних позвонков друг к другу с ликвидацией межпозвонковых суставов; б)удаление межпозвонкового диска с последующим восстановлением ширины просвета между телами позвонков, в результате чего возможно сохранение и некоторое функционирование межпозвонковых суставов;
3)наиболее современным и предпочтительным методом является протезирование межпозвонковых дисков, так как при этом возможно наиболее максимальное сохранение анатомических соотношений в позвоночных сегментах. В настоящее время предложено огромное множество различных вариантов конструкции искусственных дисков, многие из которых по своим механическим характеристикам довольно точно воспроизводят нормальный оригинал.
Хирургические вмешательства
Операция, применяемая для лечения остеохондроза, обычно включает 2 этапа: удаление причины возникновения болевого синдрома (декомпрессионная хирургия) и дальнейшая стабилизация позвоночника (стабилизирующая хирургия). Обе эти процедуры проводятся одновременно в ходе одного вмешательства.
Для декомпрессии используются следующие методы с задним доступом:
* Фасетектомия. Фасеточные суставы также могут оказать давление на нервные окончания. В результате этого требуется их удаление для устранения даже незначительного ущемления.
* Фораминотомия. Если часть диска или костной шпоры (остеофита) ущемляет нерв, выходящий из позвонка через корешковый канал, назначается фораминотомия. В ходе этой процедуры увеличиваются размеры корешкового канала. Такое увеличение приводит к освобождению нервов и их свободному прохождению.
* Ламинэктомия: Удаляется задняя часть позвонка, которая служит защитой спинномозгового канала и из-за близости к нему, может оказывать давление на спинной мозг вследствие деформации, вызванной остеохондрозом.
* Ламинотомия. Подобно фораминотомии при ламинотомии увеличивается отверстие, через которое проходит спинномозговой канал. В отличие от ламиноэктомии, может удаляться лишь фрагмент ламины (задней части позвонка)
* Латеральная декомпрессия корешка – удаление экстрафораминальной грыжи с выделением ее в месте выхода из канала.
Дорсальные стабилизирующие операции:
1) Ригидная фиксация сегмента:
-межтеловая стабилизация сегмента
-транспедикулярная фиксация сегмента
-косая транскорпоральная стабилизация
2) Динамическая фиксация сегмента:
-межостистые имплантаты
-транспедикулярные системы с динамическими стержнями
-системы протезирования фасеточных суставов
Дорсальные декомпрессивно-стабилизирующие операции
Показания:
- компрессионный корешковый синдром, обусловленный грыжей межпозвонкового диска в сочетанни с сегментарной нестабильностью;
-компрессионный корешковый синдром ,обусловленный центральным и/или латеральным дегенеративным стенозом позвоночника в сочетании с сегментарной нестабильностью;
-рецидивы компрессионных корешковых синдромов после задних декомпрессивных операций;
-необходимость обширной , нарушающей сабильность позвоночного сегмента резекции элементов заднего опорного комплекса при декомпрессивных операциях на позвоночном канале;
-вертеброгенные болевые и неврологические синдромы при спондилолистезе;
-необходимость в коррекции дегенеративной деформации позвоночника.
Все вышеперечисленные методы декомпрессии выполняются при заднем доступе. Однако иногда оперативное вмешательство проводят с передней части позвоночника. Например, протузия диска или грыжа в направлении спинномозгового канала, не могут быть удалены при переднем доступе. В этом случае операция выполняется с лицевой (передней) стороны.
Основными методами передней декомпрессии являются:
* Дискэктомия. При протузии или грыже межпозвоночного диска, которые оказываю давление на нервы, удаляется весь диск или его часть. В данном случае возможно применение инвазивного подхода. В ходе операции делаются небольшие разрезы, через которые вводится специальный эндоскоп и при помощи микрохирургических инструментов исправляются повреждения. Восстановительный период после эндоскопической дискэктомии протекает легче и быстрее.
* Корпектомия. В ходе данной процедуры происходит удаление всего тела позвонка и прилегающих к нему м/п дисков. На место удаленного позвонка вставляется костный трансплантат и проводится слияние 3 позвоночных сегментов.
* Удаление части м/п диска или позвонка приводит к дестабилизации позвоночника. Это, в свою очередь, повышает риск развития серьезных неврологических повреждений. Чтобы избежать таких осложнений позвонки жестко фиксируют. В большинстве случаев применяют метод слияния позвонков через задний или передний доступ – передний межтеловой спондилодез. Создается среда, в которой кости позвоночника срастаются в течение нескольких месяцев. Для замещения пустот используются костные трансплантаты (из собственной кости пациента или донорской), а также биологические вещества,
стимулирующие рост костей. Кроме этого для придания стабильности требуются фиксирующие конструкции: винты, стержни и пластины. Спондилодез исключает движения между позвонками.
Альтернатива спондилодезу
Благодаря достижениям в области протезирования, удалось разработать модели искусственного межпозвоночного диска, который позволяет избежать сращения позвонков после полной дискэктомии. В операции поврежденный диск удаляется, а на его место помещается искусственный.
Протезирование пока может применяться далеко не для всех пациентов. Чтобы избежать осложнений, возникающих в результате искусственной замены диска, ведется тщательный отбор. Считается, что лучшими кандидатами для замены спинного диска являются люди с одноуровневой симптоматической дегенерацией диска и болевым синдромом после проведенной дискэктомии по лечению грыжи межпозвоночного диска. Противопоказанием к имплантации искусственного диска является дегенерация костной ткани в ходе старения, чрезмерная мобильность позвонков, их сильная деформация и остеофитизация.
Частичное протезирование
Другой способ протезирования межпозвоночного диска предполагает замену его пульпозного ядра. Данный метод позволяет восстановить высоту диска и нормализовать движение позвоночника. В ходе операции вместо полной дискэктомии убирается только внутренний желеобразный материал, на место которого вставляют две небольших «подушки».
Пункционная лазерная дискэктомия
При наличии протрузии диска для внутренней декомпрессии пульпозного ядра выполняем пункционную лазерная дискэктомию. Этот метод основан на использовании лазера для испарения пульпозного ядра диска. Пораженный диск пунктируют специальной тонкой иглой, через заднебоковой доступ. Положение иглы контролируют с помощью ренгеновского электронно-оптического преобразователя. Затем в иглу вводят гибкий кварцевый световод диаметром 600 или 800 мкм, через который подают лазерное излучение в импульсном режиме в течение 40 - 60 мин, что позволяет добиться вапоризации (выпаривания) пульпозного ядра диска при сохранении его фиброзного кольца и значительном снижении внутридискового давления. В большинстве случаев болевой синдром исчезает сразу же после ее проведения, на операционном столе. Положительный результат операции отмечается у 80 - 90% больных. Показаниями к пункционной лазерной дискэктомии являются: люмбаго, люмбалгия, поясничные корешковые синдромы при грыже диска до 4 мм, в том числе при множественных поражениях дисков. Проведение операции возможно на ранних стадиях остеохондроза, при отсутствии признаков нестабильности позвоночника.
Пункционная лазерная дискэктомия с транскутанной установкой межостистого стабилизатора.
При наличии признаков нестабильности после лазерной вапоризации выполняем транскутанную (через прокол в коже) установку межостистого стабилизатора.
Фиброскопия пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Данная методика применяется нами на ранних стадиях дегенеративно-дистрофического заболевания поясничного отдела позвоночника при наличии протрузии диска (небольшого выпячивания). Через небольшой прокол в позвоночный канал проводится гибкий катетер, диаметром 3 мм, имеющий два просвета: для эндоскопа и для лазера. Под визуальным контролем находится грыжевое выпячивание и с помощью лазера производится его удаление. Так же с помощью лазера при наличии разрыва фиброзной капсулы производят закрытие дефекта. При фасет-синдроме (боли в пояснице, исходящей от измененных межпозвонковых суставов) с помощью фиброскопа воздействием лазера прицельно выполняем денервацию межпозвонковых суставов.
При запущенных случаях заболевания, особенно у пожилых больных либо после выполненных операций часто формируется рубцово-спаечный процесс, приводя к неудовлетворительным клиническим результатам. В этих случаях большое преимущество имеет фоброскопия. Она позволяет из маленького прокола устранить спайки (адгезиолизис), вызывающие нервно-сосудистые нарушения и прицельно вводить медикаментозные препараты, предотвращающие повторное образование рубцов.
Микродискэктомия
Удаление грыжи диска из небольшого разреза (2-3 см) с применением микрохирургического инструмента и операционного микроскопа. При микродискэктомии доступ к грыже диска осуществляется со стороны спины из заднего или задне-бокового доступа. После небольшого разреза кожи и фасции длиной 2 см последовательно используются дилятаторы которые без повреждения мышц путем их отслаивания формируют рабочий канал. Далее между дужек (интерляминэктомия) или же с подкусыванием (кусачками) одной из дужек удаляется грыжа диска. Показаниями к микродискэктомии являются компрессионные радикулопатии, которые возникли вследствие грыжи или протрузий дисков различного размера, секвестры дисков, разрывы и утолщение задней продольной связки, радикулопатия с явлениями грубого неврологического выпадения.
Эндоскопиическая дискэктомия.
Микроэндоскопическая дискэктомия производится с визуализацией с помощью спинального эндоскопа. Удаление грыжи диска производится через специальную канюлю, введенную заднебоковым доступом из разреза 5 мм. Канюля имеет два канала - один для эндоскопического наблюдения и другой для введения микрохирургического инструментария. Проведение операции возможно на ранних стадиях остеохондроза с негрубыми нарушениями функций корешка.
Минимально-инвазивная дискэктомия и стабилизация.
В случае далеко зашедшего патологического процесса и при наличии нестабильности часто приходится удалять диск и создавать условия для сращения тел позвонков. При этом нами применяется система минимально-инвазивных ранорасширителей для уменьшения травматизации тканей, сокращения кровопотери и длительности операции.
Хирургическое лечение при остеохондрозе шейного отдела позвоночника
Передняя шейная дискэктомия и спондилодез
При грыже диска шейного отдела позвоночника выполняем переднюю дискэктомию с установкой заместителя диска (кейдж) и фиксацию пластиной либо изолированную установку специального кейджа, который затем фиксируют винтами в тела позвонков, при этом имплант не выступает за переднюю поверхность тел позвонков, что позволяет избежать осложнений, связанных с травматизацией пищевода.
Ляминопластика
При наличии стенозов позвоночного канала в шейном отделе позвоночника на нескольких смежных уровнях проводим ляминопластику для расширения диаметра позвоночного канала.
В настоящее время при неврологических проявлениях дегенеративных поражений позвоночника выполняется достаточно широкий спектр оперативных вмешательств, основные из которых:
C целью внутренней декомпрессии пульпозного ядра при грыже диска выполняются:
* Пункционная лазерная дискэктомия. Этот метод основан на использовании лазера для испарения пульпозного ядра диска. Пораженный диск пунктируют специальной иглой (диаметром 1,2 мм и длиной 18 см), чаще используя заднебоковой доступ. Положение иглы контролируют с помощью ренгеновского
электронно-оптического преобразователя. Затем в иглу вводят гибкий кварцевый световод диаметром 600 или 800 мкм, через который подают лазерное излучение в импульсном режиме в течение 40 - 60 мин, что позволяет добиться вапоризации (выпаривания) пульпозного ядра диска при сохранении его фиброзного кольца и значительном снижении внутридискового давления. При удачном выполнении процедуры болевой синдром исчезает сразу же после ее проведения, на операционном столе. Положительный результат операции отмечается у 75 - 90% больных. Показаниями к пункционной лазерной дискэктомии являются: люмбаго, люмбалгия, поясничные корешковые синдромы при грыже диска до 4 мм, в том числе при множественных поражениях дисков. Проведение операции возможно на ранних стадиях остеохондроза (когда не произошел полный фиброз ядра диска), при отсутствии признаков нестабильности позвоночника, если больной ранее не был оперирован на позвоночнике и при отсутствие разрыва или утолщения задней продольной связки, отсутствие секвестра (выпадения фрагмента грыжи в спинальный канал), и радикулопатии с явлениями грубого неврологического выпадения.
o С целью удаления грыжи диска (дискэктомии, герниоэктомии) выполняются следующие операции:
* Микродискэктомия, т.е. удаление грыжи диска из небольшого разреза (4 - 6 см) с применением микрохирургического инструмента и операционного микроскопа. При микродискэктомии доступ к грыже диска осуществляется со стороны спины из заднего или задне-бокового доступа, далее между дужек (интерляминэктомия) или же с подкусыванием (кусачками) одной из дужек, затем удаляется грыжа диска (см. рисунок доступа).Показаниями к микродискэктомии являются компрессионные радикулопатии, которые возникли вследствие грыжи или протрузий дисков различного размера, секвестры дисков, разрывы и утолщение задней продольной связки, радикулопатия с явлениями грубого неврологического выпадения.
*
Микроэндоскопическая дискэктомия - микродискэктомия с визуализацией с помощью спинального эндоскопа. Удаление грыжи диска производится через специальную канюлю (т.н. порт), введенную заднебоковым доступом из разреза 4 - 5 мм. Как правило порт имеет два канала - один для эндоскопического наблюдения и другой для введения микрохирургического инструментария (смотрите рисунок). Показания для данного метода схожи с показаниями для микродискэктомии. Проведение операции возможно на ранних стадиях остеохондроза с негрубыми нарушениями функций корешка, при отсутствии признаков ишемического поражения конуса или эпиконуса спинного мозга, при отсутствии признаков нестабильности позвоночника, при отсутствии смещения грыжи каудально или краниально по отношению к межпозвонковому диску, при отсутствии сопутствующего стеноза позвоночного канала, остеопороза позвоночника, коагулопатии, беременности. Существует довольно значительный разброс в показаниях и противопоказаниях для эндоскопической микродискэктомии, обусловленный различными возможностями имеющихся в наличии у хирургов инструментов и индивидуальным опытом. По данным литературы хорошие и отличные результаты операции наблюдаются в 80 - 90% случаев.
Также выполняются следующие расширенные декомпрессионные вмешательства:
* Расширенная интерламинарная (междужковая) микродискэктомия и фасетэктомия. Представляет собой доступ без резекции дужки или части дужки позвонка, при котором осуществляется удаление грыжи диска из небольшого (3-4 см) заднего разреза по средней линии с применением микрохирургического инструмента и операционного микроскопа. Также удаляется патологически измененный фасеточный сустав (фасетэктомия). Показания к операции: большие грыжи межпозвонковых дисков, секвестры дисков, особенно с их миграцией, разрывы и утолщение задней продольной связки, грыжи дисков с остеофитами, оссифицированные грыжи дисков, сочетание грыжи дисков и стеноза латерального отростка, центральные грыжи дисков.
* Гемиламинэктомия, фасетэктомия и дискэктомия. При гемиляминэктомии удаляется часть дужки позвонка на стороне грыжи (смотрите рисунок доступа), при необходимости удаляется патологически измененный фасеточный сустав (фасетэктомия) и производится кюретаж (выскабливание) остатков патологически измененного диска. Показания к операции: большие грыжи межпозвонковых дисков, секвестры дисков, особенно с их миграцией, разрывы и утолщение задней продольной связки, грыжи дисков с остеофитами, оссифицированные грыжи дисков, сочетание грыжи дисков и стеноза латерального отростка, центральные грыжи дисков.
Декомпрессионная ляминэктомия, фасетэктомия, дискэктомия. При ляминэктомии выполняется полное удаление дужки позвонка, как правило, для доступа к обширным и секвестрированным грыжам диска, а также декомпресии спинального канала. Показания: центральный и латеральный стеноз позвоночного канала, нейрогенная перемежающаяся хромота, грубый спондилез, спондилоартроз, наличие остеофитов, большая центральная грыжа диска
Проводятся следующие стабилизирующие вмешательства:
* Дискэктомия и межтеловой (межтельный) корпородез (передний, задний, боковой), т.е. после удаления патологически измененного диска устанавливается трансплантат между телами позвонков. При выполнении из задних доступов, показаниями к операции являются: спондилез, спондилоартроз, двусторонний фораминальный стеноз (т.е. стеноз межпозвонковых отверстий), нестабильность позвоночного сегмента, люмбалгия. При выполнении из передних доступов, показаниями к операции являются: спондилез, двусторонний фораминальный стеноз, нестабильность позвоночного сегмента, люмбалгия. На рисунке показан межтеловой спондилодез (показано штриховкой) и задняя фиксация пластиной дужек смежных поясничных позвонков.
Стабилизация и фиксация позвонков (передняя, боковая, задняя, циркумферентная (передне-задняя)). Передняя и боковая стабилизация осуществляется пластинами, соединяющими тела соседних позвонков. Задняя стабилизация производится специальными стабилизирующими системами. Показания к операциям стабилизации: клинически значимый спондилолистез II степени и более, рентгенологически установленная нестабильность позвонков, дегенеративная кифотическая, сколиотическая или кифосколиотическая деформация, нестабильность после обширных ламинэктомий и фасетэктомий.
На шейном уровне наиболее часто выполняются операции:
o Передней дискэктомии (удаления диска и грыжи, используя передний шейный доступ) без фиксации или с передней межтеловой стабилизацией пластиной, межтеловым костным трансплантатом, или.
o Задней декомпрессии (ламинэктомия) и удаления грыжи диска, а также.
o Операции задней стабилизации специальными пластинами, проволокой, стабилизирующими системами при наличии шейной нестабильности.
