Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, которое у ряда больных может протекать одновременно с поражением энтезов и периферических суставов. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов. Диагностика АС Диагностика заболевания строится на основании анализа жалоб, анамнеза, имеющихся клинических и инструментально-графических признаков, с учетом классификационных критериев АС. Центральное место в клинической картине АС занимает поражение аксиального скелета3; Воспалительные поражения периферических суставов (артриты) и энтезов (энтезиты) часто встречаются и характерны для АС; При АС нередко развивается поражение других (помимо опорно-двигательного аппарата) органов, в первую очередь – увеиты (острый передний), псориаз, воспалительные заболевания кишечника, поражение сердца (аортит, нарушение проводящей системы) и почек; Для АС нет специфических диагностических лабораторных тестов; Нет существенных различий в клинической картине или рентгенографических изменениях между женщинами и мужчинами, страдающими АС, хотя частота, как самого заболевания, так и его тяжелых форм выше среди мужчин; АС не оказывает отрицательного влияния на фертильность, течение беременности и родов. Клиническая картина болезни Основными клиническими проявлениями поражения ак При наличии клинических показаний (боль воспалительного ритма в определенном отделе позвоночника) с целью выявления распространенности процесса, а также дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями позвоночника, целесообразно проведение МРТ в режимах Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) в сагиттальной проекции с толщиной среза не более 4 мм в Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсной последовательности. Рентгенодиагностика Рентгенография является основным методом выявления структурных изменений в КПС (сакроилиит) и позвоночнике (квадратизация позвонков, поражение Романуса (эрозии, остеосклероз или «сияющие углы»), синдесмофиты) Выявление достоверного сакроилиита (2 стадия и выше) является одним из альтернативных визуализационных критериев диагноза АС; У детей и подростков рентгенологическая оценка поражения осевого скелета представляет значительные трудности из-за незавершенности процессов окостенения скелета. На рентгенограммах таза в детском возрасте суставные поверхности интактных КПС могут выглядеть недостаточно ровными и четкими, часто их щели имеют неравномерную ширину, что может быть ошибочно интерпретировано как проявления СИ. Вместе с тем, даже при значительной выраженности ростковых зон могут выявляться бесспорные рентгенологические изменения КПС, например выраженный остеосклероз с так называемым, феноменом «псевдорасширения» суставной щели или выраженные эрозии с элементами анкилозирования, соответствующие 3-4 стадии по Kellgren. КТ-диагностика КТ имеет вспомогательную роль в диагностике АС. МРТ-диагностика МРТ необходимо использовать для диагностики сакроилиита и спондилита при АС у взрослых, выявления локальной активности болезни и наблюдения за эффективностью лечения. Для диагностики СИ при АС основное значение имеет выявляемый при МР исследовании отек костного мозга (ОКМ) в прилежащих к суставу костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита КПС, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга/остеита согласуется с диагнозом активного сакроилиита, но не является достаточным для его постановки; Если присутствует только один сигнал (воспалительные изменения только в одной области) он должен определяться, как минимум, на двух срезах. Если выявляется более чем два сигнала на одном срезе, одного среза может быть достаточно для подтверждения определенного СИ. ОКМ – выглядит как гиперинтенсивный сигнал на МР-томограммах в STIR–режиме и режиме T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (fat-saturated) с контрастным усилением; в T1-взвешенном режиме ОКМ выглядит как гипоинтенсивный сигнал. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала аналогична 13 таковому у кровеносных сосудов или ликвора). Пораженные области костного мозга при СПА обычно расположены периартикулярно; ОКМ является характерным для активного сакроилиита, но может обнаруживаться и при другой патологии КПС и костей таза (инфекционный сакроилиит, заболевания крови); При отсутствии СИ на рентгенографии, МРТ является методом выбора для диагностики сакроилиита; С Стадии АС 1-ая стадия – дорентгенологическая. Нет достоверных рентгенологических изменений ни в сакроилиальных суставах (сакроилиит двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), ни в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный сакроилиит (СИ) по данным МРТ. Сакроилиит первой стадии или односторонний второй стадии не является достоверным сакроилиитом (ПРИЛОЖЕНИЕ 4). 2-ая стадия – развернутая. На рентгенограмме определяется достоверный СИ (двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов. 3-я стадия – поздняя. На рентгенограмме определяется достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (сакроилиит + синдесмофиты). (описание рентгенологических стадий сакроилиита и сакроилиита по МРТ см. ПРИЛОЖЕНИЕ 4 и главу «МРТ диагностика») Лечение анкилозирующего спондилита Ключевые положения Основные принципы ведения больных АС: 1. АС – потенциально тяжелое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями обычно требующее мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координировать ревматолог; 2. Терапия должна быть оптимальной и основываться на взаимопонимании врача и больного; 3. Оптимальная терапия АС базируется на комбинации нефармакологических и фармакологических методов. Лечение пациентов АС должно быть индивидуальным согласно: Имеющимся на момент осмотра клиническим проявлениям болезни (поражение осевого скелета, периферических суставов, энтезисов и других органов и тканей); Выраженности этих симптомов и наличия факторов неблагоприятного прогноза; Общего клинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая терапия, психо-социальные факторы). Особенности фармакотерапии детей и подростков При ЮАС применяются те же фармакологические группы препаратов, но с учетом свойственных для педиатрического контингента пациентов особенностей фармакотерапии: 1) необходимо учитывать зарегистрированные показания (и возрастной рубеж зарегистрированных показаний) с учетом соответствующих расчетных доз; 2) следует принимать во внимание, что из-за преобладания периферического артрита над аксиальной симптоматикой у детей с ЮАС эффективность базисных противовоспалительных препаратов (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин) и системных глюкокортикоидов может быть выше, чем у взрослых больных АС. Таким образом, буквальная экстраполяция рекомендаций по терапии АС у взрослых на педиатрическую популяцию больных ЮАС не вполне корректна. Нефармакологические методы лечения анкилозирующего спондилита Основные положения по немедикаментозным методам лечения • Среди нефармакологических методов лечения АС основное место занимают образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения (лечебная физкультура) /А/; • ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако если она проводится в группах, под присмотром инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних 17 условиях /В/; • Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для повседневного клинического использования. Медикаментозная терапия Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); Анальгетики; Глюкокортикоиды (ГК); Базисные противовоспалительные препараты (БПВП); Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (иФНОα). АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения иФНОα. НПВП являются препаратами первой линии у больных АС НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительной Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет При назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний почек Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится Системное применение ГК (в таблетках) как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита(ов) не рекомендуется При периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах можно использовать локальное введение ГК Местное лечение ГК эффективно при увеите Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид У пациентов с периферическим артритом рекомендуется лечение К лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендуются при АС относятся: Нестероидные противовоспалительные препараты B B A A B A Анальгетики D Глюкокортикоиды D D B Базисные противовоспалительные препараты C 18 сульфасалазином (в дозе до 3 гр. в сутки). Эффективность оценивается в течение 3 месяцев При таких основных клинических проявлениях АС как боль, скованность, периферические артриты и энтезиты эффективность всех разрешенных к использованию иФНОα (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) практически одинакова Терапия иФНОα должна быть назначена/начата больному при персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП при аксиальном варианте, и сульфасалазина и локальной терапии при периферическом артрите При аксиальном варианте АС не обязательно назначение базисной терапии перед назначением терапии иФНОα и одновременно с ней При назначении терапии иФНОα следует учитывать наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений, вероятность развития нежелательных явлений и предпочтительный способ введения препарата. При потере эффективности одного из иФНОα (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого иФНОα При АС нет доказательств эффективности других ГИБП, кроме иФНОα Доказано, что эффективность терапии иФНО-α намного выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС даже при рентгенологически выявляемом полном анкилозе позвоночника При отсутствии противопоказаний для назначения иФНОα, их следует назначать больным с установленным диагнозом АС (согласно российской версии модифицированных НьюЙоркских критериев АС) в следующих случаях: 1. При высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1) и при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе не менее 2гр в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х). 2. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни; 3. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни. Перед назначением иФНОα обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест (квантифероновый тест) и рентгенография легких) и повторение его раз в 6 месяцев на фоне терапии /D/. B Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (иФНОα) и другие генноинженерные биологические препараты (ГИБП) А В В B B B А В 19 Другие лекарственные средства. Миорелаксанты Эффективность применения миорелаксантов при АС не доказана, поэтому их применение при этом заболевании не рекомендуется. Бисфосфанаты Эффективность бисфосфонатов при лечении АС не доказана /B/, поэтому в настоящее время не рекомендуется. Хирургическая помощь Хирургическое лечение у больных АС ориентировано на лечение осложнений заболевания и показано при развитии выраженных деформаций позвоночника, переломах позвонков, стенозе позвоночного канала и поражении (в первую очередь, тазобедренных) суставов, а также поражении сердца. Основные фармакологические препараты, используемые в терапии ювенильного АС Фармакологические группы препаратов МНН препарата Наличие зарегистрированного показания для детей до 18 лет (возраст) Расчетная доза, режим приема НПВП ибупрофен Да (с 6 мес.) 30-40 мг/кг/с в 3-4 приема индометацин Да (не ограничен) 2-2,5 мг/кг нимесулид Да (с 2 лет) 5 мг/кг/с в 2-3 приема диклофенак Да (кроме ретард- форм, с 6 лет) 2-3 мг/кг/с в 2-3 приема мелоксикам Да (с 12 лет) 0,15-0,25 мг/кг/с в 1-2 приема напроксен Да (с 6 лет) 10 мг/кг в 2 приема коксибы нет - ацеклофенак нет - БПВП метотрексат Да (не ограничен) 10-15 мг/м2/ в неделю сульфасалазин Да (не ограничен) 30-40 мг/кг/с лефлуномид Нет 0,3-0,6 мг/кг/с ГИБП (ФНО-ингибиторы) инфликсимаб Нет 3-6 мг/кг в/в 0; 2-я, 6-я нед.; далее каждые 8 недель этанерцепт Да (с 4 лет) 0,4 мг/кг подкожно 2 раза в неделю Адалимумаб Голимумаб Да (с 13 лет) нет При массе тела >30 кг – 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели (24 мг/м2) 50 мг в месяц п/к
