В настоящее время наиболее широкое распространение при лечении как закрытых, так и открытых переломов получили методы чрескостного (внеочагового) и погружного компрессионного остеосинтеза. Достоинством компрессионного остеосинтеза прежде всего является возможность получить первичное сращение перелома посредством образования межуточной мозоли.
При погружном остеосинтезе производится открытая репозиция перелома и прочная фиксация отломков металлической конструкцией со сдавлением поверхностей излома. При погружных методах компрессионного синтеза плотное соприкосновение отломков и прочное их удержание осуществляется или специальными устройствами на самом фиксаторе или съемными. После применения погружного остеосинтеза необходима иммобилизация гипсовой повязкой. Наибольшего распространения для погружного компрессионного остеосинтеза получили металлические конструкции С. С. Ткаченко, А. В. Каплана и А. И. Антонова, В. М. Демьянова и др. Показанием к лечению переломов методом погружного остеосинтеза является неэффективность консервативного лечения, неудача репозиции и вторичное смещение отломков.
Большое распространение получил метод внеочагового компрессионного остеосинтеза аппаратами Г. А. Илизарова, О. Н. Гудушаури, В. В. Волкова — Оганесяна, К. М. Сиваша, В. К. Калнберза и др. (рис. 47).
Основные требования к компрессионному аппарату складываются из нескольких положений и основные из них:
* а) возможность производить полную закрытую репозицию отломков;
* б) обеспечение прочной фиксации;
* в) возможность индивидуализированного применения аппарата в зависимости от локализации перелома, характера излома и тяжести повреждения мягких тканей;
* г) сохранение движений в суставе после фиксации;
* д) транспортабельность и мобильность больного после наложения аппарата.
Основными показаниями к применению чрескостного компрессионного остеосинтеза являются:
* а) свежие закрытые переломы голени и плеча, а также ложные суставы длинных трубчатых костей;
* б) артродез крупных суставов;
* в) удлинение диафиза костей;
* г) утолщение истонченных трубчатых костей;
* д) большинство переломов, осложненных инфекцией.
Противопоказания
открытые переломы с обширной зоной повреждения резкое загрязнение мягких тканей занесение инфекции в зону перелома общее тяжелое состояние наличие тяжелой сопутствующей патологии внутренних органов выраженный остеопороз декомпенсированная сосудистая патология конечностей заболевания нервной системы, сопровождающиеся судорогами
Показаниями к применению компрессионно-дистракционного шарнирного аппарата Волкова — Оганесяна являются метафизарные, метаэпифизарные, внутрисуставные оскольчатые переломы.
Компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова состоит из 2 колец и более, а также 2—3 стяжных стержней, имеющих на концах резьбу, на которую навинчивается гайка и контргайка. Аппарат стерилизуется кипячением.
Перекрещивающиеся спицы проводятся в любых местах длинных трубчатых костей с учетом топографии сосудов и нервов. При проведении спицы, перед проколом кожи, соответствующие проколу участки кожи смещаются на 0,5—1 см. После проведения спиц на их концы надеваются марлевые салфетки, пропитанные спиртом, которые прижимаются пробками и концы их скусываются. Для фиксации спиц к кольцам следует подводить зажимы к спицам (а не наоборот) и после зажима концы спиц загибают. При фиксации спиц необходимо следить за тем, чтобы расположение отломков в оооих кольцах аппарата было одинаковым. Стержни, соединяющие оба кольца, устанавливаются параллельно друг другу в симметричные отверстия в кольцах. Затягивание гаек и контргаек стержней дает возможность проводить репозицию. После наложения аппарата обязательно производить рентгенографию и в случае необходимости корригировать положение отломков. Стабильность фиксации при компрессионном остеосинтезе поддерживается равномерным подвинчиванием гаек на 1/4 оборота каждого стержня до 2 мм через каждые 5—7 дней.
Чрескостные компрессибнные аппараты еще называются дистракционными, так как, кроме компрессии (сжатия), ими можно производить растяжение (дистракцию). Растяжение производится на 5—7-й день после операции по 1 мм в сутки.
В создание компрессионно-дистракционных аппаратов в Советском Союзе большой вклад внесли Г А Илизаров, О Н Гудушаури, Н Д Флоренский, К. М. Сиваш, М. В. Волков и О. В. Оганесян, В. К. Калнберз, С. С. Ткаченко и др. В настоящее время наиболее широко применяются серийно выпускаемые аппараты Илизарова, Волкова—Оганесяна и Калнберза (см рис 11) Действие аппаратов Илизарова и Калнберза основано, в основном, на крестообразном проведении спиц и закреплении их в металлических (в аппарате Илизарова) или пластмассовых (в аппарате Калнберза) кольцах, аппарата Волкова — Оганесяна — на Х-образном проведении спиц с закреплением в дугах, а аппаратов Гудушаури и Сиваша—на проведении их в одной, обычно фронтальной плоскости также с закреплением в дугах Сторонники крестообразного проведения спиц во взаимно перпендикулярных направлениях с фиксацией их в кольцах доказывают, что такая система обеспечивает наиболее стабильное закрепление костных фрагментов.
Аппарат Волкова — Оганесяна для репозиции и фиксации костных отломков снабжен специальным репонирующим устройством, позволяющим в.
процессе компрессии или дистракции направленно изменять положение отломков. Кроме того, специальное устройство без спиценатягивателя обеспечивает постепенное и дозированное натяжение спиц, которые проходят строго по оси симметрии скоб, что усиливает прочность конструкции. Помимо этой конструкции аппарата, авторами разработано еще несколько моделей шарнирно-дистракционных аппаратов для восстановления функции различных суставов (см. с 107, 240, 289).
Аппарат Калнберза представлен двумя моделями: напряженной системы («стресс-аппарат») и жесткой системы («ригид-аппарат») Первая модель укомплектована пластмассовыми кольцами с отверстиями, через которые проведены цилиндрические пружины, соединяющие кольца, вторая модель — гладкими пластмассовыми кольцами круглого сечения без отверстий, соединенными между собой резьбовыми стержнями. При угловой деформации сегмента конечности «стресс-аппарат» накладывают в изогнутом положении, что допустимо благодаря гибкости пружинных стержней, с последующим выпрямлением конечности за счет постепенной асимметричной работы аппаратом.
Монтаж компрессионно-дистракционного аппарата складывается главным образом из двух элементов — чрезкостного проведения спиц и закрепления их в кольцах или дугах. При использовании кольцевых аппаратов добавляется еще один элемент — установка соединительных стержней. Для удобства наложения аппарата конечность целесообразно уложить на специальную подставку, чтобы доступ к сегменту конечности был свободным со всех сторон.
Проведение спиц можно осуществлять под местной, проводниковой или общей анестезией Спицы должны быть хорошо и правильно заточены, чтобы при вращении они легко проникали через кортикальный слой кости, даже если он склерозирован Нужно помнить, что при вращении спицы развивается значительная тепловая реакция, и несоблюдение методики проведения их приводит к образованию кольцевых некрозов с последующим секвестрированием их. Если нет электродрели с малым числом оборотов, то проведение спиц должно осуществляться с остановками.
Во избежание повреждения сосудов и нервов спицу нужно вводить с той стороны, где расположены крупные сосудисто-нервные пучки, так как вначале к кости спицу проводят путем прокола мягких тканей, а затем она проникает через мягкие ткани, вращаясь, причем опасность повреждения возрастает. Поскольку при совершении сгибательно-разгибательных движений в суставах соответствующие мышцы то удлиняются, то укорачиваются, для обеспечения свободы движений при проведении спиц нужно придерживаться следующего правила. При проведении спицы через мышцы сгибательной поверхности конечность должна быть разогнута, а при прохождении через разгибательную поверхность, наоборот, согнута. Фиксацию спицы к кольцу зажимом осуществляют на том месте, где она пересекает кольцо; смещать конец ее по кольцу нельзя. При проведении спиц
нужно соблюдать еще одно условие: перед проколом кожи ее следует максимально сдвинуть в направлении, противоположном предполагаемому смещению кольца аппарата.
пицы в кольцах или дугах должны быть хорошо натянуты. От этого зависит не только стабильная фиксация аппарата, но и состояние мягких тканей вокруг спицы. Взаимоподвижность спиц и мягких тканей ведет к постоянной травматизации последних и развитию инфекции. Для профилактики инфекции необходимы систематический уход за кожей вокруг спиц, защита ее салфетками, пропитанными антисептическим раствором или присыпанными антисептическим порошком.
Монтаж колец проводят с таким расчетом, чтобы сегмент конечности располагался в них центрально; эксцентричное расположение кольца может привести в послеоперационном периоде в результате отека тканей к вдавлению кольца с развитием пролежня. Стержни, соединяющие кольца в аппарате Илизарова, устанавливают в симметричные отверстия. При монтаже аппарата из колец разного диаметра используют специальные короткие планки с отверстиями для болтов. В аппарате Калнберза соединяющие стержни на кольцах с круглым сечением можно фиксировать зажимами в любом месте.
В зависимости от целей операции аппарат монтируют из 2—4, а иногда из 5 колец Надежную стабильную фиксацию, позволяющую больному нагружать конечность, создает аппарат из 4 колец. Для повышения стабильности фиксации в двухкольцевом аппарате Калнберз предложил метод проведения спиц в различных плоскостях, т. е, помимо крестообразного проведения пары спиц в одном кольце, спицы проводят косо через кость от одного кольца к другому.
