1. КОМБИНИРОВАННЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ИХ ТЕЧЕНИЯ
Применение оружия массового поражения (термоядерного, биологического и химического) будет сопровождаться появлением в очагах поражения большого количества раненых с комбинированными поражениями.
Комбинированные поражения – это качественно новый вид поражений, при которых наблюдается сочетание различных механических и термических повреждений с лучевой болезнью, заражением ран и ожогов радиоактивными и отравляющими веществами.
Среди пораженных будут встречаться следующие виды комбинированных поражений:
1) сочетание механической травмы (ушиб, ранение, перелом) с лучевым поражением;
2) сочетание термической травмы (ожог) с лучевым поражением;
3) сочетание механической и термической травмы с лучевым поражением;
4) сочетание механической или термической травмы с воздействием ОВ
(химические миксты).
Наибольшее значение имеют сочетания механических или термических поражений с лучевыми, они получили особое название – комбинированные лучевые (радиационные) поражения. Особенности течения и исход этих поражений будет в значительной степени определять лучевая болезнь. Их подразделяют на два вида:
а) комбинированные радиационные поражения, к которым относятся сочетания механической или термической травмы с лучевой болезнью, но без загрязнения раневой поверхности радиоактивными веществами;
б) "радиоактивные миксты", когда ожог или рана загрязнены РВ.
После ядерной бомбардировки японских городов Хиросима и Нагасаки радиационные комбинированные поражения наблюдались:
- от сочетания воздействия ударной волны и ионизирующего излучения;
- от сочетания воздействия светового и ионизирующего излучения;
- от сочетания воздействия ударной волны, светового излучения и ионизирующей радиации.
Сочетание двух видов поражения после атомного взрыва над Хиросимой наблюдалось у 34,5% пораженных, в Нагасаки таких пораженных было несколько больше – 37,1%. Поражение людей одновременно тремя факторами взрыва было отмечено у 5%, пораженных в Хиросиме и у 5,2% – в Нагасаки.
Всем комбинированным поражениям присущи характерные особенности, которые и будут в значительной степени определять характер и объем медицинской помощи. Эти особенности следующие.
1) Основной особенностью комбинированных радиационных поражений следует считать взаимосвязанное развитие острой лучевой болезни с механическим повреждением или ожогом, которое характеризуется, как правило, взаимным отягощением патологических процессов.
Сущность синдрома взаимного отягощения состоит в том, что наличие лучевой болезни, как правило, ухудшает течение и исходы механических и термических повреждений, а наличие травмы, ожога в свою очередь ухудшает течение и прогноз лучевой болезни.
Степень взаимного отягощения зависит от дозы ионизирующего облучения, характера и тяжести травмы или ожога. Типичными проявлениями синдрома взаимного отягощения являются:
- укорочение скрытого периода острой лучевой болезни;
- более раннее и более выраженное проявление анемии и лейкопении по сравнению с проявлением этих симптомов при чистых формах лучевой болезни;
- замедление заживления ран и переломов;
- более ранняя и более высокая смертность среди раненых и обожженных.
Смертность при комбинированных радиационных поражениях в 1,5-3 раза выше, чем при лучевой болезни, не сочетающейся с механическими (термическими) повреждениями, и при механических и термических травмах без лучевой болезни.
2) Ионизирующая радиация вызывает понижение сопротивляемости организма к инфекции, поэтому при ней очень часто возникают гнойно-некротические процессы в ране и инфекционные осложнения в виде флегмон, абсцессов, анаэробной инфекции.
Раневая инфекция сокращает сроки наступления проявлений острой лучевой болезни, в частности укорачивается вторая фаза, более выраженным становится геморрагический синдром.
Инфекционные осложнения в ране становятся особенно тяжелыми в третьей фазе лучевой болезни, когда течение лучевого заболевания само по себе приобретает черты, присущие сепсису.
3) Комбинированные радиационные поражения характеризуются более частыми кровоизлияниями и кровотечениями вследствие развития геморрагического синдрома (удлинение сроков свертываемости крови в 1,5-4 раза по сравнению с исходными показателями, хрупкость, ломкость и повышенная проницаемость сосудистой стенки). Эта особенность вынуждает уменьшать длительность нахождения жгута на конечностях до 1 часа, более осторожно снимать повязки и т.д.
4) При комбинированных поражениях наступает более раннее развитие и тяжелое течение травматического шока: эректильная фаза значительно удлиняется, торпидная – укорачивается, становится более тяжелой, нередко приводит к летальному исходу. Эта особенность обязывает делать все возможное для раннего распознавания травматического шока и своевременного проведения противошоковых мероприятий.
5) При комбинированных поражениях затрудняется оказание первой медицинской помощи (работа в условиях завалов, очагов пожаров, плохой видимости, работа в
индивидуальных средствах защиты и др.), а при организации лечения пораженных в ряде случаев возникает несовместимость отдельных элементов комплексной терапии (например, при лечении обширного ожога и множественных переломов костей конечности ограничение назначений сульфаниламидов и ряда антибиотиков в силу их отрицательного влияния на кроветворение).
6) При лучевых поражениях понижается регенеративная способность клеток и тканей, в результате этого заживление ран, ожогов, срастание переломов костей происходит значительно медленнее и с различными осложнениями.
По тяжести клинического течения комбинированные радиационные поражения разделяют на:
1) крайне тяжелые, которые включают все случаи травм и ожогов, сочетающихся с лучевым поражением, прогностически неблагоприятным или безнадежным;
2) тяжелые, к которым относятся тяжелые механические и термические повреждения, сочетающиеся с облучением в дозах, определяющих осторожный прогноз при лучевой болезни;
3) средней тяжести, которые включают травмы и ожоги с благоприятным прогнозом, сочетающиеся с прогностически равнозначной степенью тяжести лучевой болезни;
4) легкие радиационные комбинированные поражения, включающие легкие травмы и ожоги, сочетающиеся с облучением в дозе не более 100 р.
Радиоактивные миксты – это пострадавшие с ранами и ожогами, загрязненными радиоактивными веществами. Загрязнение ран и ожоговых поверхностей радиоактивными веществами может произойти:
- в момент взрыва ядерной бомбы;
- при воздействии частиц пыли, земли, воды с наведенной радиацией;
- при применении обычного огнестрельного оружия на территории, загрязненной радиоактивными веществами;
- при применении радиоактивных веществ и др.
Попавшие в рану радиоактивные вещества, с одной стороны, довольно быстро всасываются в организм, с другой стороны, оказывают свое специфическое воздействие на рану.
После попадания радиоактивных веществ в рану, последняя вначале по внешнему виду ничем не отличается от обычной раны. В дальнейшем в клетках раневой поверхности под воздействием РВ развиваются различные некротические изменения, ухудшается способность размножения клеток.
Эти изменения в ране создают благоприятные условия для жизнедеятельности микробов, что и обусловливает возникновение частых нагноительных процессов. Для радиоактивных микст характерно медленное отторжение некротических тканей и образование бледных кровоточащих грануляций, что при перевязках нередко ведет к сильным вторичным кровотечениям.
Распознаванию ран, загрязненных РВ, помогает правильно собранный анамнез, дозиметрический контроль поступающих пораженных на каждом этапе медицинской эвакуации.
Химические миксты – это пострадавшие с ранами и ожогами, зараженными стойкими ОВ.
Заражение ран отравляющими веществами может произойти:
- при ранении осколками химических снарядов;
- при ранении на местности, зараженной ОВ (соприкосновение раны с зараженной почвой, растительностью, одеждой, прочими предметами);
Характерными особенностями КРП являются следующие:
1. Наличие у пораженного признаков 2-х или более патологий. Поскольку ранние и поздние клинические проявления радиационной патологии (симптомы первичной реакции на облучение, признаки разгара ОЛБ) сочетаются у одного и того же пораженного с местными и общими симптомами травмы (ожога, раны, перелома), формируется своеобразная пестрая клиника радиационных и травматических симптомов (синдромов).
2. Преобладание одного, более тяжелого и выраженного в конкретный момент патологического процесса, так называемого «ведущего компонента». В динамике течения КРП вид и значение ведущего компонента могут меняться.
3. Взаимовлияние (взаимное отягощение) нелучевых и лучевых компонентов КРП, проявляющееся в виде более тяжелого течения патологического процесса, чем это свойственно каждому компоненту в отдельности. Поскольку в едином организме все виды повреждений
В 1950-60 гг. была выработана концепция патогенеза КРП. Суть ее в том, что патологические процессы проявляются не простым суммированием двух или нескольких поражений, а качественно новым состоянием - феноменом взаимного отягощения (ФВО) [1+1>2]. Основу этой концепции составляет то, что защитно-адаптационные реакции организма при механической или термической травмах требуют высокой функциональной активности тех органов и систем, которые значительно страдают от действия радиации. Кроме того, ряд биохимических и патофизиологических нарушений характерны как для лучевых, так и для нелучевых поражений (анемия, ацидоз, интоксикация и т.д.). Совпадение этих расстройств по времени при КРП приводит к взаимному отягощению клинических проявлений каждого из повреждений.
Основной патогенетический механизм феномена взаимного отягощения - ограничение или утрата способности организма противостоять инфекции, а также токсическим субстратам различного происхождения. Важную роль играют генерализованные нарушения в организме, приводящие к расстройству энергообеспечения клеток и ПОН. Феномен взаимного отягощения при лучевой болезни проявляется утяжелением неврологических, кардиоваскулярных и обменно-дис-трофических расстройств. На течении травматической и ожоговой болезни этот феномен проявляется более выраженными нарушениями функций жизненно важных органов, увеличением зоны некроза ран, замедлением фаз раневого процесса, генерализацией раневой инфекции. ФВО проявляется лишь тогда, когда в КРП сочетаются компоненты не ниже средней степени тяжести.
К основным клиническим проявлениям ФВО относятся:
• более частое возникновение и более тяжелое течение травматического и ожогового шока, осложнений травматической болезни; •более раннее развитие и более тяжелое течение основных синдромов периода разгара ОЛБ - панцитопенического, геморрагического, инфекционного; •увеличение частоты ИО, повышенная склонность к генерализации инфекции; •замедленное и осложненное течение заживления поврежденных
органов и тканей
Степень тяжести КРП и, соответственно, прогноз для жизни и здоровья пораженных зависит от вида и тяжести компонентов поражения (табл. 12.2).
Таблица 12.2. Классификация комбинированных радиационных поражений (В.Н. Анисимов, 1992)
Степень тяжести КРП Тяжесть поражающих факторов Лечебно-эвакуационная характеристика поражённых с КРП и прогноз исхода
Легкая - I Радиационные поражения менее 2 Гр; легкие травмы; ожоги поверхностные до 10% Общее состояние удовлетворительное; прогноз благоприятный; специализированная помощь в ВПГЛР; утрата бое- и трудоспособности не более 2 мес; в строй возвращаются практически все пораженные
Средняя -
II Радиационные поражения 2-3 Гр; травмы средней тяжести; поверхностные ожоги от 10 до 20% или глубокие до 1% Общее состояние средней тяжести; прогноз зависит от своевременности и эффективности медицинской помощи; специализированная помощь в ВПМГ; срок лечения до 4 мес; в строй возвращается около 50% пораженных
Тяжелая -
III Радиационные поражения менее 3-4 Гр; травмы тяжелой степени; поверхностные ожоги от 20 до 40% и глубокие ожоги от 1 до 10% Общее состояние тяжелое; прогноз сомнительный; выздоровление возможно только при раннем оказании специалицированной помощи; срок лечения при благоприятном исходе 6 мес и более; возвращение в строй в отдельных случаях
Крайне
тяжелая -
IV Радиационные поражения 4-5 Гр и более; тяжелые травмы; поверхностные ожоги более 40% и глубокие ожоги более 10% Общее состояние крайне тяжелое; прогноз для жизни неблагоприятный при всех современных методах лечения; показана симптоматическая терапия
Выделяются 4 периода клинического течения КРП: 1. Начальный период или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы (первые часы и сутки после воздействия поражающих факторов). Он представлен главным образом симптоматикой нелучевых компонентов КРП: травматический или ожоговый шок, острая кровопотеря, болевой синдром и т.д. Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, гиподинамия и другие) обычно маскируются симптоматикой нелучевых компонентов. Ранние гематологические сдвиги более характерны для нелучевых, нежели для радиационных поражений: нейтрофильный лейкоцитоз, анемия
(при массивной кровопотере), гемоконцентрация (при обширных ожогах или СДС) и т.д. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения - важный диагностический признак КРП, т.к. при ожогах и травмах наблюдается только относительная лимфопения.
2. Период преобладания нелучевых компонентов. Второй период КРП соответствует второму и третьему периодам травматической болезни и периоду острой ожоговой токсемии ожоговой болезни. Продолжительность его зависит от дозы облучения: до 3-4 нед при дозах в 1-2 Гр и 1-2 нед при дозах более 4 Гр. Вследствие развития феномена взаимного отягощения чаще наблюдаются и тяжелее протекают характерные для этого периода неинфекционные и инфекционные осложнения, более выражена постгеморрагическая анемия.
В случае достаточной длительности скрытого периода лучевого поражения (при ОЛБ легкой и средней степени тяжести) и нетяжелой степени нелучевого компонента, возможно заживление ран уже в течение второго периода КРП. К концу этого периода развиваются характерные для лучевых поражений гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется нарастающей лейкопенией.
3. Период преобладания лучевого компонента характеризуется доминированием симптомов, характерных для периода разгара ОЛБ. В этот период максимально проявляется феномен взаимного отягощения. Усугубляются как признаки лучевого панцитопенического синдрома и кровоточивости, так и выраженность нелучевых компонентов КРП. На фоне замедления регенерации ран активизируется раневая инфекция, возрастает вероятность вторичных
кровотечений, отмечается повышенная ранимость тканей при операциях и манипуляциях, подавляется демаркация некротизированных участков обожженной кожи, прогрессирует ПОН. Эти нарушения значительно повышают вероятность развития генерализованных ИО (сепсиса) и увеличивают риск смертельных исходов. Третий период клинического течения КРП обычно является критическим.
4. Период восстановления. Характеризуется постепенной активизацией регенеративных процессов, восстановлением иммунной реактивности, появлением положительной динамики заживления ран, ожогов, переломов. Вместе с тем, многие последствия нелучевых травм (трофические язвы, остеомиелит, ложные суставы, контрактуры, рубцовые деформации и т.д.) могут сохраняться в течение длительного времени, поскольку протекают в условиях функционально неполноценного гемо- и иммунопоэза, что в свою очередь
отрицательно сказывается на эффективности лечения поражённых и увеличивает сроки их нетрудоспособности.
