Этапы операции хирургической обработки связаны с особенностями морфологии огнестрельных ран. Необходимо обратить внимание на то, что при огнестрельных ранениях ранящий снаряд-пуля, осколок, летящие с большой скоростью, обладают высокой кинетической энергией. В этом состоит их отличительная черта от холодного оружия, к-рое не обладает такой разрушительной силой.
В момент соприкосновения с телом кинетическая энергия ранящего снаряда передаётся тканям. Происходит вырывание частей одежды, затем кожи, подкожной клетчатки, разрушение фасций, мышц, костей. Часть кинетической энергии передаётся этим частицам, и они начинают вести себя как ранящий снаряд. Вокруг пули формируется поток частиц разрушенных тканей. Этот поток несётся в тканях со скоростью пули, но направление его движения идёт как параллельно траектории пули, так и в радиарном направлении. При этом в раневой канал входит воздух, на к-рый действует кинетическая энергия пули, и образуются газовые пузырьки от разрушения тканей. В процессе ранения образуется временная пульсирующая полость, к-рая по мере прохождения снаряда спадается. Затем она образуется повторно в меньшем объёме. Описанные оба фактора, действующие в момент ранения ( поток частиц, разрушенных тканей и временная пульсирующая
полость), способствуют обширному разрушению тканей, глубокому проникновению инородных тел и развитию инфекции в тканях.
В результате огнестрельного ранения образуется раневой канал, заполненный сгустками крови, раневым детритом, инородными телами, к к-рому непосредственно предлежит зона первичного некроза. Это разрушенные в момент ранения мёртвые ткани (зона прямого удара). К ним примыкают ткани, изменения в к-рых менее выражены ( зона бокового удара и зона молекулярного сотрясения и вазомоторных расстройств). Изменения в этой зоне обратимы, но если не сделать операцию, эта обширная зона бокового удара становится зоной вторичного некроза из-за сдавления в фасциальных футлярах отёчных мышц и нарушения их кровоснабжения из-за длительного артериального спазма (до 24 часов), способствующего развитию анаэробной инфекции. Таким образом, особенность огнестрельных ран заключается в сочетании следующих моментов:
--- образование дефекта тканей по ходу раневого канала;
--- наличие зоны мёртвой ткани вокруг раневого канала;
--- развитие расстройств кровообращения и питания в тканях, граничащих с зоной ранения;
--- загрязнение раны различными микроорганизмами и инородными телами.
Всё перечисленное и определяет ход операции первичной хирургической обработки раны.
Этапы первичной хирургической обработки раны:
Рассечение раны. Начинают с рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки. Затем рассекают фасцию и мышцы. На конечностях рассечение выполняется по оси конечности, т. е. по ходу сосудисто-нервных пучков. Для правильного выполнения рассечения раны необходимо знать проекции сосудисто-нервных пучков. На первом этапе хирург решает задачу создания оптимального широкого оперативного доступа для того, чтобы качественно решить основные задачи операции, т. е. выполнить
качественно оперативный приём. При первичной хирургической обработке ( ПХО) ран на лице этот этап операции обычно не делается, или если делается, то при наличии глубоких местных ранений и больших карманов, как правило, в подчелюстной области.
Иссечение нежизнеспособных тканей. Иссечение начинают с кожи. Края раны экономно в пределах нескольких миллиметров (2-3 мм) иссекаются. Отслоенная, но жизнеспособная кожа остаётся. Кожу берегут, чтобы закрыть максимально рану по окончании операции. Более широко иссекается подкожная жировая клетчатка. Жировой клетчатки можно удалять побольше – иссекают всю подкожную жировую клетчатку, загрязнённую и пропитанную кровью, т. к. это хорошая среда для гноеродной и гнилостной инфекции. Собственную фасцию редко приходится иссекать широко, у фасции иссекают только обрывки. Надо отметить, что ранения фасций, как правило, носят дырчатый характер, а разрушения мышц значительны ( большая зона бокового удара). Развивающийся травматический отёк приводит к сдавлению повреждённых мышц в фасциальных футлярах и резкому ухудшению кровоснабжения тканей в зоне бокового удара – быстро наступает вторичный некроз. Поэтому при обработке ран конечностей собственная фасция рассекается широким продольным разрезом и дополняется поперечными насечками в виде буквы Z. Такой оперативный приём называют декомпрессивной фасциотомией.
Далее широко иссекают мышцы. При этом стремятся иссечь все нежизнеспособные мышцы. Повреждённые и нежизнеспособные мышцы имеют тёмно-малиновый цвет, пропитаны кровью, не сокращаются. Размозжённые мышцы прекрасная среда для анаэробной микрофлоры, особенно хорошо развивающейся в замкнутых фасциальных футлярах на конечностях. Этап иссечения мышц особенно важен при огнестрельных ранениях конечностей, что связано с морфологическими особенностями огнестрельной раны, перечисленными выше, и футлярным строением фасциальной системы на конечностях.
Далее тщательно иссекаются мышцы. Таким образом, на втором этапе хирург должен иссечь все нежизнеспособные ткани и
частично ткани зоны бокового удара, желательно в пределах здоровых тканей. Иссечение выполняется на всю глубину раневого канала. Подводя итог, надо отметить, что иссечение и рассечение создают благоприятные условия для заживления.
Параллельно с иссечением хирург ведёт ревизию раны, определяет глубину проникновения ранящего снаряда, характер ранения ( слепое, сквозное), направление раневого канала, тяжесть повреждения органов и тканей. Если повреждены крупные сосуды, то производится остановка кровотечения. При ранении магистральных сосудов решается вопрос о сосудистом шве, протезировании сосудов или перевязке сосуда. Этап ревизии раны особенно важен при ранениях, локализованных в проекции головы, груди, живота. В этих областях ранения могут носить проникающий характер с повреждением внутренних органов и развитием жизненно опасных осложнений. При ранениях головы осложнения могут быть связаны с кровоизлияниями в полость черепа и образованием гематом, повреждением вещества головного мозга. При проникающих ранениях груди развивается пневмоторакс, гемоторакс, повреждения внутренних органов, лёгкого, сердца. При проникающих ранениях живота повреждения полых органов живота вызывают перитонит; при ранениях печени, селезёнки образуется гемоперитонеум. Если в ходе ПХО выявляется проникающий характер ранения, производится широкий оперативный доступ, отыскивается повреждённый орган и производится его шов или резекция, восстановительный этап операции.
Заключительный этап операции. Закрытие операционной раны при ПХО производится строго индивидуально. При решении вопроса о закрытии раны следует считаться с характером раны, её расположением, сроком и качеством ПХО. Учёт условий, в к-рых будет проходить дальнейшее лечение после ПХО. При резаных и рубленных ранах в условиях постоянного набюлюдения за больным на рану можено наложить первичный шов.
При огнестрельных ранениях рана остаётся открытой. В рану вводят тампоны, смоченный антисептическими жидкостями, трубки для орошения раны и дренажи. При отсутствии гнойно-
воспалите6льных осложнений между 4 и 7 днём после обработки накладывают первичный отсроченный шов
ВИДЫ ДРЕНАЖЕЙ:
При любом варианте лечения ранений дренирование раны считается одним из основных методов эвакуации раневых жидкостей, однако в зависимости от характера повреждений, количества выделяющихся экссудатов, конфигурации раневого канала возможно применение различных техник и способов его осуществления[3]:
* Пассивное дренирование — идёт в ход при обработке подкожной клетчатки после операционного вмешательства и в случае неглубоких «открытых» ранений. При этом в ране размещаются марлевые или резиновые полосы (турунды), которые обеспечивают отведение жидкости в перевязочный материал не давая кожным краям раны слипаться и препятствовать этому; ключевую роль при этом играет сила тяжести либо капиллярные свойства гигроскопической повязки. Одним из вариантов пассивного дренирования является тампонада по Микуличу.
* Активное дренирование — задействуется для принудительного удаления содержимого из раневой полости в случаях обширных повреждений со сложной конфигурацией раневого канала и при наличии в нём замкнутых карманов. Среди таких методов выделяют аспирационное дренирование (через введение в полость раны трубки и создание внутри низкого давления), промывное дренирование (механический удаление раневого содержимого путём промывания) и т. п.
