Местная анестезия
Понимая под термином «местная анестезия» торможение периферических звеньев болевых анализаторов, можно выделить методы обезболивания, связанные с локальной гипотермией, контактное применение анестетиков, а также их введение непосредственно в область повреждения или предполагаемой операции.
Локальная гипотермия, позволяя снизить в зоне ее применения возбудимость нервных окончаний, в то же время снижает кровоточивость тканей. Из наиболее доступных способов достижения гипотермии можно назвать обкладывание соответствующей зоны пузырями со льдом или орошение неповрежденных участков кожи раствором хлорэтила. Однако обезболивающий эффект от этих мероприятий является поверхностным и, безусловно, недостаточен при тяжелых повреждениях, угрожающих развитием шока. Таким образом, обезболивание при помощи локальной гипотермии нельзя считать самостоятельным элементом противошоковой терапии. Сфера применения этого вида анестезии обычно ограничивается выполнением небольших амбулаторных операций, когда другие виды анестезии покаким-либопричинам невозможны или нежелательны (например, вскрытие поверхностных гнойников), а также задачами снижения болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде.
При ликвидации медико-санитарныхпоследствий катастроф локальная гипотермия как самостоятельный метод обезболивания не применяется, и в дальнейшем в качестве такового рассматриваться нами не будет.
Контактная анестезия эффективна при непосредственном нанесении анестетика на слизистые оболочки или при аппликации на раневую (особенно ожоговую) поверхность для уменьшения болевого синдрома.
Инфильтрационная анестезия, как видно из названия, заключается в инфильтрации мягких тканей раствором анестетика с целью его непосредственного подведения к расположенным там нервным окончаниям.
При анестезии области перелома также блокируются периферические отделы болевых анализаторов, расположенные в областип0вреждения кости, путем введения в зону перелома обезболивающего раствора.
Регионарная анестезия
Блокада нервных путей между их периферическими и центральными отделами может быть достигнута различными способами. Общим достоинством регионарной анестезии является обеспечение полноценного обезболивания при сохранении сознания и нормальных витальных функций организма. Кроме того, обезболивающий эффект может быть достигнут сразу на значительной области тела, что особенно важно при множественных повреждениях. Введение анестетика производится вне очага повреждения, в пределах здоровых тканей, при этом значительно уменьшается опасность инфицирования. В то же время выполнение регионарной анестезии в отличие от местной в большинстве случаев требует гораздо более подробного знания анатомических ориентиров и соответствующих навыков. Эффект обезболивания наступает после некоторой экспозиции, однако имеет большую продолжительность.
Проводниковая анестезия обеспечивает блок проведения болевых импульсов по нервному стволу. В зависимости от места подведения обезболивающего раствора к нерву проводниковую анестезию можно разделить на эндоневральную и периневральную. Однако с целью максимальной экономии времени, затрачиваемого на выполнение обезболивания, на этапах медицинской эвакуации при оказании помощи большому числу пострадавших целесообразнее предпочесть периневральное введение анестетика.
Анестезия нервных сплетений и нервных узлов принципиально мало отличается от про-
водниковой анестезии, за исключением того, что анестетик подводится к важным анатомическим образованиям, как правило, вблизи магистральных сосудов, что требует особенно тщательного выполнения таких блокад и достаточной квалификации. Преимущество этого вида регионарной анестезии в том, что полноценное обезболивание достигается на значительной площади, в том числе и на весьма отдаленных от места блокады участках.
Внутривенная и внутрикостная анестезия основаны на локальном действии анестетика, введенного в кровяное русло конечности ниже наложенного жгута. Благодаря диффузии обезболивающее вещество проникает в ткани, действуя на нервные окончания и стволы и обеспечивая тем самым эффект проводниковой анестезии.
Спинномозговая и эпидуральная анестезия, являясь по существу вариантом регионарной анестезии, по сложности, связанной с близостью места введения анестетика к спинному мозгу, и по специфике возможных осложнений во всех руководствах выделяются в особую группу. Если все рассмотренные ранее методы местной и регионарной анестезии могут быть выполнены самим хирургом, то проведение спинномозговой и эпидуральной анестезии входит в компетенцию анестезиологической службы. Преимущества этих методов в том, что с их помощью достигается наиболее полноценная и длительная анестезия целых «этажей» человеческого тела при использовании сравнительно небольших доз анестетика, сохранении сознания и спонтанного дыхания. К недостаткам можно отнести такие опасные для жизни осложнения, как нарушения деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров, повреждение вещества спинного мозга при пункции, инфицирование субарахноидального и эпидурального пространств. В связи с этим при проведении этих видов регионарной анестезии, невзирая на кажущуюся относительную техническую простоту, врач должен быть в любую минуту готов перейти
к общему наркозу с управляемым дыханием, что возможно только при наличии специального оснащения.
Центральная анестезия
При центральной анестезии преимущественно подавляется деятельность структур ЦНС, отвечающих за проведение и интеграцию болевых сигналов. При этом утрачивается или (при небольших дозах препарата) снижается болевая чувствительность, выключаются соматические и вегетативные реакции на боль. Для центральной анестезии используют такие анальгетики, как морфин, фентанил, промедол.
Для достижения хирургической стадии наркоза при помощи этих препаратов требуется введение больших доз, что связано с угнетением дыхания и необходимостью проведения ИВЛ. Поэтому, за исключением фентанила, используемого для проведении нейролептаналгезии, при оказании помощи пострадавшим в катастрофах препараты для центральной анестезии используются лишь в небольших дозах, что позволяет избежать угнетения дыхания, но в то же время уменьшить боль. Их широко применяют в качестве элемента противошоковой терапии при повреждениях, а также для премедикации или уменьшения болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Паранефральная блокада по А.В. Вишневскому.
Введение 80-120 мл 0,25% р-ра новокаина в паранефральное пространство приводит к анестезии забрюшинных нервных сплетений, симпатического пограничного столба, солнечного сплетения. Больной укладывается на бок, на валик. После анестезии кожи вкол иглы производится в углу, образованным 12 ребром и длиннейшей мышцы спины. Иглу продвигают перпендикулярно кожи, непрерывно вводя новокаин. Признаком попадания иглы в паранефральное пространство служит отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца, после чего вводят всю дозу. Необходимо соблюдать принцип: «из иглы ни капли крови, ни капли жидкости».
Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому.
Иглу вводят по заднему краю в середине кивательной мышцы и проводят внутрь и кверху. Применяется 15-20,0 мл 1% р-ра новокаина или лидокаина.
Показаниями является болезнь Рейно, отморожения верхних конечностей, плече-локоточный периартрит, травматический неврит, невралгии, радикулит.
Внутритазовая блокада по Школьникову.
Производится при переломах костей таза. Вкол иглы производят на 1 см кнутри от передне-верхний ости подвздошной кости на глубину 12-14см, скользя по поверхности крыла подвздошной кости, постоянно вводя новокаин. При односторонней блокаде вводят 400-500,0 мл, при двусторонней 200-250,0 мл 0,25% р-ра новокаина с каждой стороны.
Общая анестезия
Мононаркоз преследует цель достижения аналгезии, амнезии и релаксации (компонентов общей анестезии) с помощью применениякакого-либоодного анестетика. В зависимости от путей введения анестетика мононаркоз может быть ингаляционным и неингаляционным.
Ингаляционный мононаркоз проводится масочным способом (маски от наркозных аппаратов или каркасные маски типа Эсмарха). При этом газонаркотическая смесь в зависимости от ее изолированности от окружающей атмосферы может циркулировать по открытому (вдох и выдох
происходит в атмосферу), полуоткрытому (только выдох в атмосферу), полузакрытому (выдох — частично в мешок наркозного аппарата) и закрытому контурам.
Несмотря на кажущуюся простоту проведения ингаляционного мононаркоза, ряд присущих этому виду анестезии особенностей делает его применение в условиях массового поступления пострадавших нежелательным.
Большинство ингаляционных анестетиков весьма токсично, что приводит к опасности передозировки, может вызвать нарушения метаболизма, а также функций печени и сердца, что крайне опасно у пострадавших с тяжелыми травмами и шоком, у которых жизненно важные функции уже в значительной степени нарушены. Недостаточная глубина наркоза при использовании таких анестетиков, как закись азота и трихлорэтилен, далеко не всегда позволяет применять их для мононаркоза. Угнетение дыхания, вызываемое большинством ингаляционных анестетиков, часто требует перехода к искусственной вентиляции легких, что в полевых условиях не всегда возможно или желательно. Гипотензия, сопровождающая действие фторотана, метоксифлурана и (в постнаркозном периоде!) циклопропана, делает противопоказанным их применение при шоке, а взрывоопасность циклопропана и эфира вообще исключает их из списка препаратов, которые можно использовать в условиях ликвидации последствий катастроф как мирного, так и тем более военного времени (табл. 7.3).
Кроме того, транспортировка баллонов с газовыми смесями, порой взрывоопасными, необходимость налаживания адекватной вентиляции операционной при проведении анестезии по открытому и полуоткрытому контурам, делают ингаляционный мононаркоз практически неприменимым при оказании помощи на этапах медицинской эвакуации.
Неингаляционный мононаркоз проводится путем внутривенных (реже — внутримышечных) инъекций препаратов, позволяющих быстро достичь хирургического уровня общей анестезии, минуя фазу возбуждения. В то же время выбор препаратов для производства неингаляционного мононаркоза ограничен. Так, барбитураты(тиопентал-натрий,гексенал) целесообразно применять лишь для вводного наркоза, так как, выключая сознание, они не обладают выраженным анальгетическим эффектом. Сомбревин дает достаточный, но весьма кратковременный эффект и может быть использован только для небольших по объему и времени операций или манипуляций. Натрия оксибутират (ГОМК) является слабым анестетиком; быстрое же его введение может вызвать спазм мускулатуры (в том числе и дыхательной), гипотензию, гипокалиемию.
Особняком в группе препаратов, применяемых для неингаляционного мононаркоза, стоит кетамина гидрохлорид (кеталар, калипсол), имеющий большую наркотическую широту. В отличие от других неингаляционных анестетиков, он не только не снижает уровень артериального давления, но стимулирует деятельность сердечно-сосудистойсистемы, что крайне ценно у пациентов с шоком.
Сущность нейролептаналгезии заключается в том, что нейролептик (дроперидол) и анальгетик (фентанил) оказывают селективное воздействие на зрительный бугор, подбугорную область, сетевидное образование и гамма-нейроны,вызывая состояние психической индифферентности, двигательного покоя и потерю болевой чувствительности без наступления наркотического сна. В то же время этому виду аналгезии также присущи угнетение дыхания и фаза неустойчивой гемодинамики. При введении в сочетании с анальгетиком вместо нейролептика препарата из группы транквилизаторов (диазепам, седуксен) эффект будет сходным, за исключением меньших нарушений дыхания, но и меньшей нейровегетативной защиты. Такой метод называется атаралгезией.
При комбинированном (многокомпонентном) эндотрахеальном наркозе анестетические вещества вводятся в организм путем ингаляции через эндотрахеальную трубку. Преимущества этого способа наркоза заключаются в следующем:
1)свободная проходимость дыхательных путей (нет опасности аспирации, асфиксии запавшим языком);
2)оптимальные условия для проведения искусственной вентиляции легких;
3)уменьшение количества используемого анестетика;
4)возможность применения релаксантов. Эндотрахеальный наркоз показан не только при длительных и травматичных операциях, но и при общем тяжелом состоянии пациента, а также при
наличии особенностей оперативного вмешательства, требующих нестандартного положения больного на операционном столе (на животе, положение Тренделенбурга и др.). Абсолютных противопоказаний к проведению этого вида анестезии нет. Относительные противопоказания связаны прежде всего с возможными трудностями интубации (рубцовые процессы в гортани, ригидность шеи при болезни Бехтерева и др.). При комбинированном наркозе сочетание анестетических средств и других препаратов предусматривает получение различных эффектов в ходе наркоза (быстрая индукция, аналгезия, арефлексия, релаксация), а также усиления действия каждого компонента в отдельности. Это позволяет применять минимальные дозировки препаратов, избегая их токсического действия. Особенно важным является применение миорелаксантов (листенон, ардуан), позволяющих добиться расслабления мышц без введения пациента в глубокую, а следовательно, токсичную, стадию наркоза.
