Под диспансеризацией следует понимать эффективный метод плановой и этапной реализации комплекса медицинских и социальных мероприятий, направленных и на оздоровление населения путем снижения его заболеваемости и инвалидности населения, и на экономию материальных ресурсов страны.
Выделяют следующие основные этапы диспансеризации.
• Раннее выявление и отбор больных.
• Динамическое наблюдение за выявленными больными.
• Динамическое наблюдение за больными травматологического профиля, находящимися на амбулаторном лечении, или на амбулаторном долечивании.
• Проведение лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий больным ортопедического и травматологического профиля.
• Оценка качества и эффективности диспансеризации.
16.1. РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ И ОТБОР БОЛЬНЫХ ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
Раннее выявление и отбор больных для диспансерного учета должны составлять основу диспансерного метода. Именно раннее выявление больных в начальных стадиях
заболевания позволяет своевременно проводить оздоровительные и лечебно-профилактические мероприятия.
Пути выявления больных для постановки на диспансерный учет
• Обращение больных в поликлинику или медико-санитарную часть с жалобами на боли, скованность, деформацию и другие отклонения от нормы со стороны суставов.
• Проведение медицинских осмотров лиц, поступающих на работу, в учебные заведения и т.д.
• Проведение профилактических осмотров организованного населения.
• Осмотр подростков и юношей в военкомате.
• Амбулаторное лечение больных травматологического профиля.
• Амбулаторное долечивание больных травматологического профиля после стационарного лечения.
Пациенты с патологией опорно-двигательной системы, нуждающиеся в диспансерном наблюдении
[Краткий ориентировочный перечень патологии опорно-двигательного аппарата (ОДС), рекомендованный Петербургским НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена (1993)]
Заболевания суставов.
• Идиопатические деформирующие артрозы.
• Диспластический деформирующий артроз.
• Инфектартроз.
• Посттравматический деформирующий артроз.
• Хондроматоз.
• Последствия перенесенных артритов.
• Прочие.
Заболевания позвоночника.
• Сколиоз разной степени.
• Спондилолистез.
• Остеохондроз (тяжелые формы с нестабильностью и нарушением функции II и III степени).
• ? Последствия перенесенной остеохондропатии тел позвонков. Врожденные и приобретенные деформации опорно-двигательного аппарата
(ОДА).
Ортопедические последствия детского церебрального паралича (ДЦП) и полиомиелита.
Статические деформации стоп. Ортопедические последствия травм. Опухоли костей и мягких тканей. Заболевания сухожилий, связок и мышц. Больные после ампутаций конечностей.
Для травматолога-ортопеда поликлиники рекомендуется выделять следующие группы диспансерного наблюдения.
Первая группа - группа здоровых лиц без существенных факторов риска биологического и социального фактора. Наблюдается у участкового терапевта. Проводятся меры профилактики болезней костей, мышц и суставов в основном в виде пропаганды здорового образа жизни, профилактические осмотры.
Вторая группа - практически здоровые лица, но находящиеся под угрозой возникновения заболеваний ОДА: перенесенные болезни, травмы, повышенный риск заболеваний или травм производственного или бытового характера. Нуждаются в ежегодном специализированном обследовании у ортопеда, рациональном трудоустройстве, использование протезно-ортопедических изделий.
К 1-й и 2-й группам диспансерного учета относятся 89,1% взрослого городского населения.
Третья группа - лица с проявлением заболеваний костно-мышечной системы в стадии компенсации: больные с редкими обострениями, отсутствием осложнений, с временной утратой трудоспособности не чаще одного раза в 2 года, при длительности нетрудоспособности до 3 недель. Пациенты этой группы составляют 9,1% населения и нуждаются в плановых лечебно-оздоровительных мероприятиях и консультации ортопеда не реже одного раза в год.
Четвертая группа - (1,1%) больные с субкомпенсированным (обратимым) течением заболевания, имеющие умеренные ограничения функции, с рецидивами обострений до 3 раз в год, с осложнениями, временной утратой трудоспособности до 3-4 недель.
Пятая группа - (0,6%) в эту группу входят больные с необратимыми заболеваниями ОДА в стадии декомпенсации, с резким ограничением функции, с частыми (свыше 3 раз в год) обострениями, с потерей трудоспособности каждый год до 1-1,5 месяца. Как правило, все больные этой группы имеют инвалидность.
Пациенты 4-й и 5-й групп регулярно наблюдаются у ортопеда, требуют специального контроля и плана реабилитации.
Диспансеризация больных деформирующим артрозом
Для полноценного и качественного отбора больных на диспансерный учет врачи, проводящие профилактический осмотр, должны быть обучены основным методам первичной диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата. Обучение проводят травматолог-ортопед и ревматолог.
Организация медицинского обслуживания больных деформирующим артрозом (ДА) основывается на двух врачебных приемах: ревматологическом и ортопедическом. Там, где нет ортопедов, медицинскую помощь больным ОДА оказывают хирурги (приказ МЗ СССР ? 770 от 30.05.86 г.).
Больные ДА, выявленные на профилактических осмотрах или в порядке текущей обращаемости, направляются в ортопедический (хирургический) кабинет, где тщательно обследуются, и затем при установлении точного диагноза (не более чем через 10 дней с момента обследования) при необходимости направляются в ревматологический кабинет (РК).
16.2. ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ВЫЯВЛЕННЫМИ
БОЛЬНЫМИ
Эффективность и качество проводимой диспансеризации в значительной степени определяются правильным формированием диспансерного контингента.
Согласно приказу МЗ РСФСР ? 420 от 16.04.84 г. диспансерному наблюдению в РК подлежат больные первичным ДА крупных суставов (тазобедренного и коленного) работоспособного возраста.
Все остальные больные ДА лечатся и наблюдаются в ортопедическом (хирургическом) кабинете. Это больные ДА тазобедренного и коленного суставов пенсионного возраста и инвалиды I и II групп, больные с другими локализациями ДА. Этих больных ревматолог консультирует в случаях неэффективного лечения более 4-6 недель или сомнения в отношении диагноза.
Для рационального подбора диспансерной группы, оценки состояния сустава, определения тактики лечения необходимо пользоваться клинической (табл. 16-1) и рентгенологической (табл. 16-2) классификациями ДА.
Таблица 16-1. Клиническая классификация деформирующего артроза (по Келлгрену-Лоренцу)
Таблица 16-2. Рентгенологическая классификация деформирующего артроза (по Келлгрену-Лоренцу)
Диспансерные группы больных ДА
Проведение динамического наблюдения за выявленными больными основывается на дифференцированном подходе к терапии больных с различными клиническими формами ДА с разделением их на три диспансерные группы.
1-ю группу составляют больные компенсированным ДА.
2-ю группу - больные декомпенсированным ДА с болевым синдромом.
3-ю группу - больные декомпенсированным ДА с реактивным синовитом.
На каждого больного составляется план диспансеризации, включающий периодичность осмотров, клинические и лабораторные исследования, лечебно-профилактические мероприятия, консультации смежных специалистов, рекомендации по рациональному трудоустройству, санитарно-просветительную работу.
Периодичность плановых осмотров в диспансерных группах
Периодичность плановых осмотров больных 1-й группы - 2 раза в год. Больные 2-й группы осматривают 1 раз в 3 месяца. Для больных 3-й группы периодичность - 1 раз в месяц. При плановых явках больным проводятся лабораторные исследования (крови, мочи) с целью контроля за эффективностью проводимого лечения, выявления возможных осложнений проводимой терапии, сопутствующих заболеваний. Рентгенографию пораженного сустава при точно установленном диагнозе назначают 1 раз в 2 года.
Кроме того, больных ДА ежегодно осматривается ортопед с целью выявления показаний для оперативного лечения или коррекции в консервативном ортопедическом лечении. Вместе с тем врач ревматологического кабинета должен быть знаком с основами хирургической ревматологии, чтобы своевременно передать больного ортопеду.
Больные ДА тазобедренного и коленного суставов, достигшие пенсионного возраста, передаются для дальнейшего лечения и наблюдения в ортопедический (хирургический) кабинет.
16.3. ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Главной задачей лечения больных ДА является предупреждение прогрессирования процесса и сохранение или восстановление функции суставов. Учитывая хронический характер и рецидивирующее течение ДА, лечение должно быть длительным и систематическим с учетом этиологических факторов и современного представления о механизме развития дегенеративного процесса в суставных тканях. Важное значение имеют стадия и клиническая форма ДА.
Основным принципом современного лечения артроза является его комплексность и этапность. Полноценное комплексное лечение включает в себя консервативное и оперативное лечение.
Этапность заключается в том, что больные ДА начинают лечение в поликлинике и при отсутствии эффекта продолжают его в ревматологическом или ортопедическом стационаре и закрепляют на курорте. Госпитализация показана и в случаях сомнения в диагнозе и неэффективности лечения в течение одного месяца, при показаниях к оперативному лечению.
ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Сроки временной нетрудоспособности больных ДА, состоящих на диспансерном учете, определяет ревматолог.
Временная нетрудоспособность устанавливается в случае обострения заболевания с болевым синдромом или реактивным синовитом, при наличии нарушения функции в суставе. У лиц, выполняющих тяжелую физическую работу или работу, связанную с длительным пребыванием на ногах, показанием для выдачи листка нетрудоспособности может быть выраженный болевой синдром без нарушения функции сустава. Сроки нетрудоспособности определяются стадией заболевания, степенью нарушения функции сустава, характером выполняемой больным работы. Они могут колебаться от нескольких дней (7-14) в легких случаях, и до нескольких месяцев у больных с тяжелым течением заболевания (нуждающиеся, как правило, в стационарном лечении).
Сроки временной нетрудоспособности у больных ДА других суставов определяются в ортопедическом (хирургическом) кабинете и зависят от выраженности клинической формы картины заболевания, в которой наибольшее значение имеет нарушение функции сустава, а также выполняемая больным работа.
Как правило, у больных компенсированным ДА, а также при ДА I стадии проведенное адекватное лечение с одновременным освобождением от работы на 7-10 дней приводит к полному исчезновению симптомов или значительному улучшению. При повторных обострениях заболевания течение его более упорное, а сроки нетрудоспособности более длительны (до 1-1,5 мес). В резидуальном периоде больной, продолжая лечение, по рекомендации КЭК может быть временно переведен па работу, не связанную с нагрузкой больной конечности. Правильно организованное диспансерное наблюдение с последовательным выполнением всех этапов приводит к сокращению количества рецидивов заболевания в 2 раза.
