Артериальная гипертония – синдром повышения систолического артериального давления (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст.
Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен. Гемодинамической основой повышения артериального давления является повышение тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической нервной системы. В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных импульсов к периферии, т. е. к сосудам. Основное значение имеют катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин. Накопление их в центральной нервной системе является важным фактором, поддерживающим состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых центров, что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела нервной системы. Импульсы из симпатических центров передаются сложными механизмами. Указывается, по крайней мере, три пути: 1) по симпатическим нервным волокнам; 2) путем передачи возбуждения по преганглионарным нервным волокнам к надпочечникам с последующим выделением катехоламинов; 3) путем возбуждения гипофиза и гипоталамуса с последующим выделением в кровь вазопрессина. В последующем помимо нейрогенного механизма могут дополнительно (последовательно) включаться и другие механизмы, повышающие артериальное давление, в частности гуморальные. Таким образом, в механизме повышения артериального давления при гипертонической болезни можно выделить две группы факторов: нейрогенные, оказывающие влияние через КР62 8 симпатическую нервную систему непосредственное влияние на тонус артериол, и гуморальные, связанные с усиленным выделением катехоламинов и некоторых других биологически активных веществ (ренин, гормоны коры надпочечников и др.), также вызывающих прессорное действие (А. Л. Мясников). При рассмотрении патогенеза гипертонической болезни необходимо также учитывать нарушение (ослабление) механизмов, которые оказывают депрессорное действие (депрессорные барорецепторы, гуморальная депрессорная система почек, ангиотензиназы и др.). Нарушение соотношения активности прессорных и депрессорных систем приводит к развитию АГ. 1.3. Эпидемиология Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно- сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю, от общего числа умерших от всех причин, приходится более 55% смертей.
Категории АД САД ДАД
Оптимальное < 120 и < 80
Нормальное 120 – 129 и/или 80 – 84
Высокое нормальное 130 – 139 и/или 85 – 89
АГ 1-й степени 140 – 159 и/или 90 – 99
АГ 2-й степени 160 – 179 и/или 100 – 109
АГ 3-й степени ≥ 180 и/или ≥ 110
Изолированная систолическая АГ (ИСАГ)* ≥ 140 и < 90
Категория САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт.ст.)
Офисное АД ≥140 и/или ≥90
Амбулаторное АД
Дневное (бодрствование) ≥135 и/или ≥85
Ночное (сон) ≥120 и/или ≥70
Суточное ≥130 и/или ≥80
СКАД ≥135 и/или ≥85
Диагностика АГ и обследование включает следующие этапы: выяснение жалоб и сбор анамнеза; повторные измерения АД; физикальное обследование; лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и сложные – на втором этапе обследования (по показаниям). Определение степени и стабильности повышения уровня АД рекомендуется проводить путем клинического (офисного) измерения АД у пациентов с впервые выявленным повышением АД
Всем больным рекомендуется проводить аускультацию сердца, сонных, почечных и бедренных артерий (наличие шума предполагает необходимость проведения эхокардиографии (ЭхоКГ), дуплексного сканирования брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артерий).
Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); исследование калия, натрия в сыворотке крови;
Всем больным АГ рекомендуется определять клиренс креатинина крови (мл/мин), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2
Всем пациентам с АГ рекомендуется определять концентрацию мочевой кислоты в крови, так как гиперурикемия часто наблюдается при АГ в том числе у больных с МС, СД и является самостоятельным ФР поражения почек.
Всем пациентам с АГ рекомендуется определять наличие белка в моче в утренней или суточной порции.
При отрицательном результате теста на протеинурию и высоком риске поражения почек, особенно у пациентов с МС, СД, рекомендуется использование количественных методов для выявления МАУ.
Проведение микроскопии мочевого осадка рекомендуется для выявления эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток, цилиндров, кристаллических и аморфных солей. исследование аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ); Для выявления нарушений толерантности к глюкозе и диагностики СД рекомендуется проведение перорального теста толерантности к глюкозе и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c) – при уровне глюкозы в плазме крови ≥ 5,6 ммоль/л (100 мг/дл).
оценка состояния ПОМ чрезвычайно важна, так как позволяет определить степень риска развития ССО и соответственно тактику лечения. Для выявления ПОМ целесообразно использовать дополнительные методы исследования сердца (ЭхоКГ с определением индекса массы миокарда левого желудочка), почек (определение МАУ и протеинурии), сосудов (определение толщины комплекса интима- медиа общих сонных артерий, наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных сосудах, определение скорости пульсовой волны). Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) всем больным АГ для выявления гиперторофии левого желудочка
гипертрофию левого желудочка характеризуют - индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6 >35 мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥ 20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV5) мм х QRS мс > 2440 мм х мс), нарушения ритма и проводимости сердца и других поражения сердца. при положительном или сомнительном результате рекомендуется проводить визуализирующий стресс-тест (стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ или стресс- сцинтиграфию миокарда). Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий рекомендуется для выявления утолщения стенки сосудов (ТИМ ≥ 0,9 мм) или наличия атеросклеротической КР62 14 бляшки, особенно у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет и у пациентов с высоким общим сердечно-сосудистым риском [11, 12–14, 15]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) . Определение скорости пульсовой волны рекомендуется для определения жесткости артериальной стенки [
риск развития ССО повышается при скорости пульсовой волны более 10 м/с. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) рекомендуется определять при подозрении на периферический атеросклероз. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза. УЗИ почек рекомендуется проводить для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий.
Проведение рентгенографии органов грудной клетки рекомендуется проводить для выявления дилатации левого желудочка и признаков застоя в малом круге кровообращения. Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств C). Внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД рекомендуется для подтверждения диагноза АГ, установления типа АГ, выявления эпизодов гипотонии и максимально точного прогнозирования сердечно-сосудистого риска
Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих ФР, субклинического поражения органов-мишеней и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (Таблица 3). Повышенный уровень АД и ФР (Таблица 4) взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компоненто
Стратификация риска у больных артериальной гипертонией
Другие факторы
риска,
бессимптомное
поражение органов-
мишеней или
ассоциированные
заболевания
Артериальное давление (мм рт.ст.)
АГ 1 степени
САД 140-159 или
ДАД 90-99
АГ 2 степени
САД 160-179 или
ДАД 100-109
АГ 3 степени
САД ≥ 180 или
ДАД ≥ 110
Других факторов
риска нет
Низкий риск Средний риск Высокий риск
1-2 фактора риска Средний риск Высокий риск Высокий риск
3 и более факторов
риска
Высокий риск Высокий риск Высокий риск
Субклиническое
ПОМ, ХБП 3 ст. или
СД
Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск
ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4 ст.
или СД с ПОМ или
факторами риска
Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск
Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска Факторы риска Характеристика Пол мужской Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин Курение ДА Липидный обмен дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена) Общий холестерин >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов высокой плотности у мужчин - <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин - <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) Триглицериды >1,7 ммоль/л (150 мг/дл Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (101–125 мг/дл) Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 - 11,0 ммоль/л Ожирение индекс массы тела ≥30 кг/м2 Абдоминальное ожирение окружность талии: у мужчин - ≥102 см у женщин ≥88 см (для лиц европейской расы) Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин - <55 лет у женщин - <65 лет Субклиническое поражение органов-мишеней Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст. Электрокардиографические признаки ГЛЖ индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6>35 мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) КР62 19 для мужчин ≥ 28 мм; для женщин ≥ 20 мм, (RAVL+SV3), Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм х QRS мс > 2440 мм х мс Эхокардиографические признаки ГЛЖ индекс ММЛЖ: у мужчин - >115 г/м2, у женщин - 95 г/м2 (площадь поверхности тела)* Утолщение стенки сонных артерий комплекс интима-медиа ≥ 0,9 мм) или бляшка в брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артериях Скорость пульсовой волны («каротидно-феморальной») >10 м/сек Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления <0,9 ** Хроническая болезнь почек 3 стадии с рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 (MDRDформула) *** или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)**** или рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 (формула CKD-EPI)***** Микроальбуминурия (30–300 мг/л) или отношение альбумина к креатинину (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи) Сахарный диабет Глюкоза плазмы натощак и/или HbA1c и/или Глюкоза плазмы после нагрузки ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или >7% (53 ммоль\моль) ≥11,1 ммоль/л (198 мг/дл) Сердечно-сосудистые, цереброваскулярные или почечные заболевания Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака Ишемическая болезнь сердца инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования Сердечная недостаточность 2-3 стадии по Василенко-Стражеско КР62 20 Клинически значимое поражение периферических артерий Хронические болезни почек 4 стадии с рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2; протеинурия (>300 мг в сутки) Тяжелая ретинопатия кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва
