Классификация желтух
По этиопатогенезу различают три основных вида желтух:
1. Надпеченочные (гемолитические) – за счет чрезмерного разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина
2. Печеночные (паренхиматозные, гепатоцеллюлярные) - нарушение улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой
А. премикросомальные;
Б. микросомальные;
В. постмикросомальные.
3. Подпеченочные (механические, обтурационные) – за счет наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь
Все индикаторы желтух можно подразделить на три группы:
Индикаторы холестатического синдрома: щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза, γ-глютамилтрансфераза, желчные кислоты, холестерин, β-липопротеиды, прямой билирубин и др.
Индикаторы цитолитического синдрома (повреждение гепатоцитов) – АЛТ, АСТ, соотношение АСТ/АЛТ < 1,33.
Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома – тимоловая проба.
Для решения вопроса о надпеченочном характере желтухи используют комплекс клинических и лабораторных данных
Желтушность кожи и склер умеренная, кожа, как правило, бледная
Печень и селезенка могут быть увеличенными, но функция печени существенно не нарушена.
В общем анализе крови:
- анемия.
- увеличение числа ретикулоцитов. Ретикулоцитоз отражает активацию костномозговой продукции эритроцитов в ответ на их разрушение на периферии.
- ускоренный выброс из костного мозга недозрелых эритроцитов, содержащих РНК, обуславливает феномен полихроматофилии эритроцитов в фиксированных окрашенных азур-эозином мазках крови.
Биохимический анализ крови:
- уровень общего билирубина в сыворотке крови повышен;
- уровень непрямого билирубина повышен, уровень его повышения зависит от активности гемолиза и способности гепатоцитов к образованию прямого билирубина и его экскреции.
- уровень прямого билирубина (связанного) в сыворотке крови нормальный или слегка увеличен;
В моче:
- в моче повышается содержание стеркобилиногена (стеркобилинурия!), уробилиногена.
- билирубинурия отсутствует, так как через неповрежденный почечный фильтр проходит только прямой билирубин.
Кал:
- приобретает более интенсивное окрашивание.
- повышение стеркобилиногена (темная окраска).
Для решения вопроса о печеночном характере желтухи используют комплекс клинических и лабораторных данных :
Общее состояние нарушено, симптомы интоксикации.
Желтушность кожи и склер умеренно выраженная, с оранжевым оттенком или с серым колоритом.
Печень и селезенка увеличены.
Наличие геморрагического синдрома.
Тяжесть и боль в области правого подреберья.
Неустойчивый кожный зуд.
В общем анализе крови: при вирусных гепатитах возможны лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз.
Биохимический анализ крови:
- уровень общего билирубина в сыворотке крови повышен за счет повышения прямого билирубина (связанного) и относительного повышения непрямого билирубина.
- повышение индикаторов цитолитического синдрома (повреждение гепатоцитов) – повышение АЛТ, АСТ, особенно АлАТ, коэффициент де Ритиса менее 1,33.
- увеличены показатели тимоловой пробы.
- нарушение синтетической функции печени: снижение альбуминов, фибриногена, ПТИ < 80%;
В моче:
- появляются желчные пигменты — билирубин и уробилиноген
- цвет мочи темный.
Кал:
- содержание стеркобилиногена понижается (стул обесцвечивается).
Наличие австралийского антигена и других специфических антител.
Теперь рассмотрим некоторые наследственные паренхиматозные желтухи .
Для решения вопроса о подпеченочном характере желтухи используют комплекс клинических и лабораторных данных
Желтуха с зеленоватым или зеленовато-сероватым оттенком;
Увеличение и уплотнение печени, реже – селезенки;
Устойчивый кожный зуд.
Биохимический анализ крови:
высокий уровень прямого билирубина (> 20 % от нормы);
повышение маркеров холестаза - ГГТ (гаммаглютаминтрансферазы), щелочной фосфатазы, холестерина, холестерола, желчных кислот, нуклеотидазы, β-ЛП;
отсроченное, умеренное повышение АЛТ, АСТ; АСТ/АЛТ < 1,33.
отсутствие нарушений синтетической функции печени;
В моче:
- определяется конъюгированный билирубин
- цвет мочи темный (холурия).
Кал:
- резкое снижение уровня стеркобилиногена вплоть до полного отсутствия (ахоличный стул).
Проявления обтурационной и паренхиматозной желтухи очень сходны. Критерием для дифференциального диагноза является наличие уробилиногена в моче при печеночной желтухе и отсутствие при обтурационной.
А теперь мы представим все данные в виде сводных таблиц.
Всё
