Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы с необратимыми морфологическими изменениями, вызывающее боль и/или стойкое снижение функции.
1.По этиологии: Билиарнозависимый; Алкогольный; Дисметаболический; Инфекционный; Лекарственный; Аутоиммунный; Идиопатический
2.По клиническим проявлениям: Болевой; Диспептический; Сочетанный; Латентный
3.По морфологическим признакам: Интерстиционально-отечный; Паренхиматозный; Фиброзно-склеротический; Гиперпластический; Кистозный
4.По характеру клинического течения: Редко-рецидивирующий; Часто-рецидивирующий; С постоянно присутствующей симптоматикой ХП
Диагностические критерии. Диагноз устанавливают с помощью высококачественных лучевых методов визуализации на основании следующих признаков: повышение плотности паренхимы, атрофия железы, кальцификация, наличие ложных кист, неравномерность просвета основного протока ПЖ и его боковых ветвей.
Жалобы и анамнез [1].
Наиболее частыми клиническими симптомами хронического панкреатита являются характерные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину и жидкий стул; также возможны эпизоды запора, снижение веса. В анамнезе могут быть повторяющиеся симптомы острого панкреатита.
Одним из превалирующих симптомов является боль. Причиной боли могут быть [2]:
· обструкция протоков, стриктуры, фиброз ткани;
· изменение ноцицептивного восприятия;
· воспаление;
· нарушения восприятия боли центрального генеза;
· нарушения пищеварения.
При сборе анамнеза следует выявлять факторы риска соответственно классификации M-ANNHEIM.
Физикальное обследование на начальной стадии ХП, как правило, патологии не выявляет. По мере прогрессирования заболевания могут появляться:
· сим птом «крас ных ка пе лек» - чет ко от гра ни чен ные яр ко-крас ные пят на на ко же жи во та, гру ди, ино гда в об лас ти с пи ны;
· сим птом Гротта - ат ро фия под кож но-жи ро вой клет чат ки в зо не, со от вет ствую щей про ек ции поджелу доч ной же ле зы на пе ред нюю брюш ную стен ку;
· жел туш ная о кра ска ко жи и слизистых обо лоч ек при пре хо дя щей или стой кой компрессии об ще го желч но го про то ка;
· бледный оттенок кож ных по кро вов и сли зи стых в слу чае раз ви тия ане мии (встре ча ет ся не ча ще чем у 30-40% боль ных ХП) как прояв ле ния на ру ше ния вса сы ва ния вита ми на В12;
· сни же ние тур гора и влаж ности ко жи, гряз но-се рый от те нок кожных покровов, уча ст ки пиг мен та ции на ли це и ко неч но стях;
· об ло жен ность налетом языка, его су хость, сглаженность со соч ков;
· ме тео риз м (при сое ди не ние ки шеч ной дис пеп сии, ги по то нии кишечника);
· болезненность при паль па ции жи во та в хо ле до хо пан креа ти че ской зо не Шоф фа ра (пра вый верх ний квад рант жи во та, кнут ри от бис сек три сы, раз де ляю щей п ря мой угол, об ра зо ван ный дву мя пе ре се каю щи ми ся ли ния ми: пе ред ней сре дин ной ли ни ей жи во та и ли ни ей, про ве ден ной пер пен ди ку ляр но к ней че рез пу пок), в точ ке Дежар де на (на гра ни це сред ней и верх ней тре ти рас стоя ния ме ж ду пуп ком и пра вой ре бер ной ду гой по ли нии, мыс лен но про ве ден ной от пуп ка к пра вой под мы шеч ной впа ди не) при воспалении головки поджелудочной железы;
· болез нен но сть в зо не Гу бер гри ца-Скуль ско го (сим мет рич но зо не Шоффара сле ва) и точ ке Губергрица (рас по ло жен ной на 5-6 см вы ше пуп ка на ли нии, со еди няю щей его с ле вой под мы шеч ной ям кой) при вов ле че нии в про цесс те ла под же лу доч ной же ле зы от ме ча ет ся;
· бо лез нен ность в ле вом ре бер но-по зво ноч ном уг лу (зо на Мэйо-Роб со на) при по ра же нии хво ста под же лу доч ной же ле зы от ме ча ет ся;
· бо ль при паль па ция живота с ир ра диацией в спи ну, по зво ноч ник, ле вое под ре бе рье, над пле чье;
· клинические симптомы и признаки внешнесекреторной недостаточности вследствие нарушения всасывания жирорастворимых витаминов и дефицита микроэлементов:
- экхимозы, обусловленные нарушением свертывания вследствие дефицита витамина K;
- атаксия, периферическая нейропатия вследствие дефицита витамина E;
- ухудшение ночного зрения, ксерофтальмия вследствие дефицита витамина A;
- судороги или мышечные спазмы, остеомаляция и остеопороз вследствие дефицита витамина D;
·
Лабораторные исследования
Основные (обязательные) лабораторные исследования включают (УД А) [1,2]:
· ОАК с подсчетом тромбоцитов:
– выявление признаков воспаления (лейкоцитоз, ускорение СОЭ и др.);
– выявление возможной В12-дефицитной анемии в следствии нарушения всасывания витамина В12;
– гемоглобин: отражает нутрициологический статус;
· Биохимический анализ крови:
– альбумин, преальбумин: отражает нутрициологический статус;
– АСТ, АЛТ: в некоторых случаях возможно повышение активности;
– билирубин по фракциям, ГГТП, ЩФ: данные показатели холестатического синдрома особенно важны при проведении дифференциального диагноза синдрома желтухи;
– амилаза, липаза крови: с целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе; активность амилазы повышается в начале обострения, достигая максимума к концу первых суток, на 2–4 сутки активность амилазы снижается, на 4–5 – нормализуется; активность липазы чаще возрастает с конца 4–5 суток и остается повышенной около 10–13 дней, затем снижается. Диагностически значимо более чем трехкратное повышение активности ферментов, хотя в ряде случаев показатели могут быть в пределах нормы;
· коагулограмма: МНО или ПВ (отражают нарушения коагуляционного гомеостаза);
· определение IgG 4: необходимо с целью диагностики аутоиммунного панкреатита;
· ОАМ: обнаружение амилазы в моче также свидетельствует о панкреатите (в основном, при остром панкреатите);
· СА 19-9 – рака поджелудочной железы;
· копрограмма: проводится оценка консистенции, объёма, наличия стеатореи, креатореи;
Инструментальные исследования [1,5-7]
· ультразвуковое исследование – ос нов ны ми кри те рия ми ди агно стики ХП при ня то счи тать диф фуз ное или оча го вое по вы ше ние эхо ген но сти под же лу доч ной же ле зы при от чет ли вой ви зуа ли за ции ок ру жаю щи х ее со су дов; уве ли че ние или умень ше ние раз ме ров; гете ро ген ность струк ту ры, не чет кость кон ту ров, кальцификаты; на ли чие кист (определение эхо не га тив ных участков о валь ной фор мы, имею щих чет кие кон ту ры). УЗИ можно выполнять у пациентов с подозрением на осложнения ХП с чувствительностью (67%) и специфичностью (98%);
· эндосонография (EUS) – метод обнаружения ранних изменений ХП, обладающий наиболее высокой диагностической значимостью. Эндосонография отличается высокой чувствительностью (85-100 %), специфичностью (85 – 100 %) Критерии поставки диагноза ХП с помощью эндосонографии указаны в классификации Rosemont (Таблицы 4, 5):
МРХПГ – неинвазивный метод получения изображений, не требующий экспозиции на йодных контрастных средствах и рентгеновского облучения, чувствительность и специфичность которого при диагностировании ХП составляют соответственно 88-91 % и 92-98 %; дает возможность диагностики стриктуры протоков ПЖ и/или желчных протоков, панкреатолитиаза; дополнительная стимуляция секретином повышает диагностическую ценность.
Лечение
Антисекреторное
Эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки, за 40 минут до еды
· Пантопразол 40 мг 2 раза в сутки, за 40 минут до еды
· Рабепразол 20 мг х 2 раза в сутки, за 40 минут до еды
· Лансопразол 30 мг х 2 раза в сутки, за 40 минут до еды
· Омепразол 20 мг х 2 раза в сутки, за 40 минут до еды
Н2 -блокаторы · Фамотидин 40-60 мг 2 раза в сутки, за 40 минут до еды
· Ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, за 40
Болевой синдром
Парацетамол 500 мг:
- разовая доза 500 мг;
- максимальная суточная доза 2000мг, при отсутствии патологии печени;
· Ибупрофен 200 мг:
- разовая доза 200-400 мг;
- суточная доза 1200
Кетопрофен:
- парентерально;
- 100 мг 1-2 раза в сутки;
- (1-2 ампулы) растворяют в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в течение 0,5-1 часа; возможно повторное введение через 8 часов;
- максимальная суточная доза – 200 мг;
· кеторолак трометамол:
- парентерально;
- разовая доза при массе тела свыше 50 кг - не более 60 мг, менее 50 кг или при ХБП – не более 30 мг;
- максимальные суточные дозы при массе тела свыше 50 кг –
90 мг, менее 50 кг или при ХБП или возрасте старше 65 лет - 60 мг;
- длительность лечения не должна превышать 5 суток;
· Парацетамол
- разовая доза 500 мг, максимальная суточная доза 2000 мг;
- дозы свыше 1000 мг не назначают при патологии печени;
· Ибупрофен:
- разовая доза 200-400 мг;
- максимальная суточная доза 1200 мг.
Хирургические вмешательства включают оперативное лечение осложненных форм ХП, выполняемое согласно соответствующим протокола, а также эндоскопические вмешательства, которые следует проводить в организациях экспертного уровня.
Показания к эндоскопическим вмешательствам:
· повторяющиеся приступы боли;
· стриктуры, обструкция протоков ПЖ (например, внутрипротоковыми конкрементами диаметром от 2 до 5 мм);
· кисты, псевдокисты;
· у пациентов с неосложненным течением ХП и расширением общего протока ПЖ решение об эндоскопическом вмешательстве принимается консилиумом в составе мультидисциплинарной группы (гастроэнтеролог, эндоскопист, хирург).
Рекомендуемые методы эндоскопического лечения:
· эндоскопическое дренирование основного протока ПЖ под контролем ЭндоУЗИ;
· полное удаление камней из общего протока ПЖ под контролем ЭндоУЗИ;
· экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL) - первая линия лечения крупных (≥ 5 мм) рентген-контрастных камней, препятствующих оттоку их основного протока ПЖ . После процедуры проводится эндоскопическое удаление осколков камней. Перед ESWL целесообразна компьютерная томография для уточнения расположения, размера, количества и плотности камней;
· эндоскопическое стентирование основного протока ПЖ при его стриктуре с использованием полиэтиленовых (8,5–10 Fr) стентов для поджелудочной железы; основные нежелательные явления: окклюзия и миграция стента;
· баллонная дилатация стриктуры основного протока ПЖ ;
· стентирование желчных протоков (временное, с использованием пластиковых стентов, обычно на период один год, с регулярной заменой) у пациентов с ХП и рецидивирующим холангитом вследствие стриктур желчных протоков с механической желтухой более 1 месяца и повышением активности ЩФ более 2-3 норм;
· дренирование псевдокист ПЖ под контролем эндоУЗИ
