Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, в особенности по ночам или ранним утром. Эти эпизоды связаны с распространенной вариабельной обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой спонтанно или под влиянием лечения.
Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести[2 на основании клинической картины до начала терапии3 (табл. 6)
СТУПЕНЬ 1: Интермиттирующая бронхиальная астма
· Симптомы реже 1 раза в неделю
· Короткие обострения
· Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц
· ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного
· Разброс ПСВ или ОФВ1 < 20%
СТУПЕНЬ 2: Легкая персистирующая бронхиальная астма
· Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
· Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон
· Ночные симптомы чаще двух раз в месяц
· ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного
· Разброс ПСВ или ОФВ1 20—30%
СТУПЕНЬ 3: Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести
· Ежедневные симптомы
· Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению
сна
· Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
· Ежедневное использование ингаляционных β2-агонистов короткого действия
· ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного
· Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%
СТУПЕНЬ 4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма
· Ежедневные симптомы
· Частые обострения
· Частые ночные симптомы
· Ограничение физической активности
· ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного
· Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%
Диагностика: Диагноз БА является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgЕ в сыворотке крови) и исключения других заболеваний (GPP). Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений. Факторы, влияющие на развитие и проявления БА (таблица 3)
Факторы Описание
1. Внутренние
факторы
1. Генетическая предрасположенность к атопии 2. Генетическая предрасположенность к БГР (бронхиальной гиперреактивности) 3. Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в
подростковом и взрослом – у женщин) 4. Ожирение
2. Факторы
окружающей
среды
1. Аллергены 1.1. Внутри помещения: клещи домашней пыли, шерсть и эпидермис домашних животных, аллергены таракана, грибковые аллергены. 1.2. Вне помещения: пыльца растений, грибковые аллергены. 2. Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) 3. Профессиональные факторы 4. Аэрополлютанты 4.1. Внешние: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и др. 4.2. Внутри жилища: табачный дым (активное и пассивное курение). 5. Диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы).
Дополнительные методы диагностики
Исследование функции внешнего дыхания: • Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ) - метод диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет. Измеряются утренние и вечерние показатели ПСВ, суточная вариабельность ПСВ. Суточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 2 недели. • Спирометрия. Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у детей в возрасте старше 5-6 лет. Для выявления посленагрузочного бронхоспазма используется 6-минутный протокол нагрузки бегом (высокая чувствительность, но низкая специфичность). Бронхоконстрикторные тесты имеют диагностическое значение в некоторых сомнительных случаях в подростковом возрасте. • В периоде ремиссии бронхиальной астмы (т.е. у детей с контролируемым течением заболевания) показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам.
Аллергологическое обследование
• Кожные пробы (тесты уколом) можно проводить у детей любого возраста. Так как кожные пробы у детей раннего возраста менее чувствительны, велика роль тщательно собранного анамнеза. • Определение аллерген-специфических IgE полезно в случае, когда выполнение кожных проб не представляется возможным (выраженный атопический дерматит/экзема, или нельзя прекратить прием антигистаминных препаратов, или существует реальная угроза развития анафилактической реакции на введение аллергена). • Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами у детей практически не применяются.
Дифференциальный диагноз БА у взрослых
Проводят со следующими заболеваниями и состояниями в зависимости от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 до применения
бронхолитика. Отсутствие бронхиальной обструкции: · Синдром хронического кашля · Гипервентиляционный синдром · Синдром дисфункции голосовых связок · ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) · Риниты · Заболевания сердца · Легочный фиброз Наличие бронхиальной обструкции: · ХОБЛ · Бронхоэктазы · Инородное тело · Облитерирующий бронхиолит · Стеноз крупных дыхательных путей · Рак легких · Саркоидоз
Симптоматика бронхиальной астмы
Приступ удушья при бронхиальной астме делится на три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Период предвестников наиболее выражен у пациентов с инфекционно-аллергической природой БА, он проявляется вазомоторными реакциями со стороны органов носоглотки (обильные водянистые выделения, непрекращающееся чихание). Второй период (он может начаться внезапно) характеризуется ощущением стесненности в грудной клетке, которое не позволяет дышать свободно. Вдох становится резким и коротким, а выдох наоборот продолжительным и шумным. Дыхание сопровождается громкими свистящими хрипами, появляется кашель с вязкой, трудно отхаркиваемой мокротой, что делает дыхание аритмичным.
Во время приступа положение пациента вынужденное, обычно он старается принять сидячее положение с наклоненным вперед корпусом, и найти точку опоры или опирается локтями в колени. Лицо становится одутловатым, а во время выдоха шейные вены набухают. В зависимости от тяжести приступа можно наблюдать участие мышц, которые помогают преодолеть сопротивление на выдохе.
При перкуссии звук ясный коробочный из-за гипервоздушности легких, подвижность легких резко ограничена, а их границы смещены вниз. При аускультации над легкими прослушивается везикулярное дыхание, ослабленное с удлиненным выдохом и с большим количеством сухих свистящих хрипов. Из-за увеличения легких в объеме, точка абсолютной тупости сердца уменьшается, тоны сердца приглушенные с акцентом второго тона над легочной артерией.
В периоде обратного развития начинается постепенное отхождение мокроты, количество хрипов уменьшается, и приступ удушья постепенно угасает.
Проявления, при которых можно заподозрить наличие бронхиальной астмы.
* высокотональные свистящие хрипы при выдохе, особенно у детей.
* повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства стеснения в грудной клетке и кашель, усиливающийся в ночной время.
* сезонность ухудшений самочувствия со стороны органов дыхания * наличие экземы, аллергических заболеваний в анамнезе.
* ухудшение или возникновение симптоматики при контакте с аллергенами, приеме препаратов, при контакте с дымом, при резких изменениях температуры окружающей среды, ОРЗ, физических нагрузках и эмоциональных напряжениях. * частые простудные заболевания «спускающиеся» в нижние отделы дыхательных путей.
* улучшение состояние после приема антигистаминных и противоастматических препаратов.
