Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни. Основная масса больных лечится в амбулаторных условиях по индивидуальной программе, разработанной врачом. Госпитализация показана лишь при обострении ХОБЛ, которое не контролируется в амбулаторных условиях, нарастании гипоксемии, гиперкапнии, декомпенсации легочного сердца. Пребывание в стационаре не должно быть длительным, оно направлено на купирование обострения и установление нового режима амбулаторного лечения.
Тактика лечения:
* обучение пациентов;
* прекращение курения;
* бронходилатирующая терапия;
* мукорегуляторная терапия;
* глюкокортикостероидная терапия;
* коррекция дыхательной недостаточности;
* противоинфекционная терапия;
* реабилитационная терапия.
Обучение больных. Больной ХОБЛ должен иметь представление о сущности своего заболевания, особенностях его течения, активно участвовать в лечебном процессе. Он должен уметь правильно пользоваться ингаляторами, спейсерами, небулайзерами. Больной должен быть обучен правилам самоконтроля, в том числе посредством пикфлоуметрии, должен уметь правильно оценивать свое состояние и сказывать себе неотложную помощь.
Прекращение курения. Это обязательный шаг в лечении ХОБЛ. Составляется конкретная программа сокращения и прекращения курения, включая методы психотерапии, иглорефлексотерапии.
Бронходилатируюшая терапия. Согласно современным представлениям о ХОБЛ, бронхиальная обструкция является основным клиническим синдромом этой патологии, поэтому бронходилатирующая терапия является базисной терапией, а все остальные средства должны применяться в сочетании со средствами базисной терапии. Предпочтение отдается ингаляционным формам бронхолитиков, применение которых позволяет ускорить воздействие лекарственного средства на пораженный орган. Использование спейсера повышает эффективность ингаляций, снижает риск развития системных и местных побочных проявлений.
Из существующих бронходилататоров при лечении ХОБЛ используются холинолитики, бета-2-агонисты, метил ксантины.
Препаратами первого ряда признаны М-холинолитики. Холинэргическая бронхоконстрикция является важным патогенетическим механизмом ХОБЛ, она может быть ингибирована антихолинергическими препаратами (АХЭ). Парасимпатический тонус является единственным обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБЛ, поэтому холинолитики являются средствами выбора у больных с данной патологией. В настоящее время применяются ингаляционные формы АХЭ, наиболее известен из них ипратропиума бромид (атровент), который используется преимущественно в дозированных аэрозолях. Назначение холинолитиков короткими курсами уже приводит к улучшению бронхиальной проходимости. Длительная терапия АХЭ средствами улучшает качество жизни больных, снижает количество обострений ХОБЛ, улучшает показатели ФВД - ЖЕЛ, ОФВ1.
Неоспоримым достоинством холинолитиков является отсутствие кардиотоксического воздействия. Рекомендуемая доза ипратропиума бромида (ИБ) 1-2 ингаляции 3-4 раза в день (од
Бронхолитический эффект развивается медленно, достигая максимума через 30-60 мин. и продолжается в течение 5-8 часов.
При легкой степени ХОБЛ холинолитики назначают в период ухудшения состояния на сроки не менее 3 недель, при средней и тяжелой степени тяжести их назначают постоянно, однако в отличие от больных легкой степени тяжести достичь информативного улучшения состояния становится возможным лишь при комбинации холинолитиков с бета-2-агонистами.
Бета-2-агонисты(сальбутамол, фенотерол, тербуталин) обладают быстрым действием на бронхиальную обструкцию при сохранившемся обратимом ее компоненте. Обычно доза бета-2-агонистов составляет 2-6 ингаляций через каждые 3-6 часов. Регулярное применение препаратов этой группы в качестве монотерапии не рекомендуется. С осторожностью их следует назначать пожилым людям, особенно при наличии ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.
Комбинированное применение холинолитиков с бета-2-агонистами позволяет потенцировать бронхорасширяющее действие и уменьшить суммарную дозу последних, таким образом снизить риск развития побочных проявлений. При комбинированном применении достигается воздействие на два патогенетических механизма бронхообструкции и быстрое бронхолитическое воздействие. С этой целью используются: беродуал (ипратропиума бромид 20 мкг + фенотерол 50 мкг) и комбивент (ипратропиума бромид 20 мкг + сальбутамол 100 мкг). При ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести рекомендуется применение небулайзеров, позволяющих повысить проникновение препаратов на 40%.
Метилксантиныприсоединяют к комбинации холинолитиков с бета-2-агонистами при их недостаточной эффективности. При парентеральном или пероральном применении они способны уменьшать системную легочную гипертензию, усиливать диурез, стимулировать ЦНС, усиливать работу дыхательных мышц. Теофиллины действуют в диапазоне терапевтической концентрации 5-15 мкг/мл. при ночных проявлениях ХОБЛ удобны пролонгированные формы метилксантинов (теопек, теотард, дурофиллин и др. двукратно, а эуфилонг, тео-24, ункфил - однократно).
Глюкокортикоиды назначают при неэффективности максимальных доз средств базисной терапии - бронходилататоров. Для решения вопроса о целесообразности длительного применения ГКС проводится тест-терапия преднизолоном внутрь в дозе 20-30 мг/сутки в течение 3 недель. Нарастание ОФВ, за это время на 10% от должных величин или увеличение по крайней мере на 200 мл свидетельствует о положительном эффекте, в таких случаях решается вопрос в пользу назначения ингаляционных ГКС на длительное время. В качестве аэрозольных ГКС применяются беклометазон, будесонид, флютиказон и др. (табл. 5).
Таблица 5
Стандартные дозы и формы выпуска основных бронходилататоров и глюкокортикостероидов, используемых при лечении ХОБЛ
Препарат Формы выпуска Режим дозирования
Ипратропиума бромид (атровент, тровентол) Дозированный аэрозоль, 1 доза - 0,02 мг 20-40 мг х 3-4 раза в день
Сальбутамол
(вентолин,
вольмакс, сальгим,
вентоднск) Табл. По 2 мг и 4 мг; 2-4 мг х 3-4 раза в день
Дозированный аэрозоль, 1 доза- 100 мкг; 100-200 мкг х 3-4 раза в день
Порошок для ингаляций в дисках, 1 доза - 200 и 400 мкг 200-400 мкг х 3-4 раза в день
Ампулы для в/м и п/к инъекций по 5 мл (1 мл- 50мкг) 250-500 мкг в/м или п/к
Фенотерол
(беротек, арутерол) Дозированный аэрозоль, 1 доза- 100 и 200 мкг; 100-200 мкг х 3-4 раза в день
Порошок для ингаляций в капсулах по 200 мкг 200 мкг х 3-4 раза в день
Тербуталин
(бриканил,
арубендол) Табл. по 2,5 мг; 2,5 мг х 3-4 раза в день
Дозированный аэрозоль, 1 доза - 250 мкг. 250-500 мкг х 3-4 раза в день
Порошок для ингаляций в турбухалере, 1 доза -0,5 мг 500 мкг х 3-4 раза в день
Раствор для инъекций, 1 мл - 0,5 мг По 500 мкг на инъекцию, при необходимости повторить через 4 часа
Сальметерол
(пролонгированный
бронхолитик) Дозированный аэрозоль, I доза - 25 мкг 50 мкг х 2 раза в день
Эуфиллин Табл. ретард Н по 0,125 г и 0,25 г По 10 мг/кг массы тела 400-740 мг в 2 приема (утром и вечером)
Раствор для в/в инъекций 2,4% по 10 мл 600-800 мг в сутки (в 1-3 приема) в/в капельно или струйно
Теопек Табл. по 0,3 г По 0,15-0,3 х 2 раза в день
Эуфилонг Капсулы по 0,25 г 250-500 мг 1 раз в сутки
Беклометазон
(бекотид, бекодиск,
альдецин) Дозированный аэрозоль, 1 доза - 42 мкг 42-84 мкг х 3-4 раза в день
Будесонид Дозированный аэрозоль, 1 доза - 200 мкг 200 мкг х 2-3 раза в день
Флютиказон Дозированный аэрозоль, 1 доза-44, 110 и 220 мкг По 2-6 ингаляций в день
Мукорегуляторные средства. Наиболее эффективными являются амброксол (лазолван), ацетилцистеин (АЦЦ) и карбоцистеин. Амброксол стимулирует образование секрета пониженной вязкости и стимулирует активность ресничек мерцательного эпителия. При сочетай ном применения с антибиотиками препарат усиливает их проникновение в бронхиальный секрет, при продолжительном приеме уменьшает частоту и тяжесть обострений ХОБЛ. Амброксол применяется внутрь и в виде ингаляций.
Ацетилцистеин (мукобене, АЦЦ) разжижает мокроту и обладает выраженным отхаркивающим действием. Он также усиливает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Применяется внутрь и в ингаляциях.
Карбоцистени (мукодин) обладает муколитическим и мукорегулирующим действием, применяется внутрь.
Противоинфекционная терапия и вакцинация. Антибиотики назначают только при обострении ХОБЛ, при наличии признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и при появлении в ней гнойных элементов. При этом используемые антибиотики должны быть активными в отношении наиболее часто встречающихся при хроническом бронхите микроорганизмах (пневмококки, микоплазменкая инфекция, хламидии, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки и т.д.). Наиболее часто в периоды обострения назначаются полусинтетические аминопенициллины - ампициллин и амоксициллин по 0,5-1,0 х 3 раза в сутки. В связи с распространением внутриклеточных возбудителей, резистентных к беталактамным антибиотикам, большое значение в практике в последние годы отводится макролидам.
Представителями этой группы антибиотиков являются: эритромицин по 0,2-0.4 - 3-4 раза в сутки, ровамицин по 3 млн.МЕ х 2 р в сутки, макропен 0,4 х 3 раза в сутки и др. Столь же популярны при лечении ХОБЛ цефалоспорины II поколения: цефаклор 0,25-0,5 х 3 раза в сутки внутрь, цефуроксим 0,25 х 2 раза в/м или в/в и др. Применяются также цефалоспорины III поколения: цефотаксим по 1-2 г х 2 раза в сутки в/м или в/в, цефобид по 1-2 г х 2 раза а сутки в/м или в/в. Лечение антибактериальными средствами назначается эмпирически на срок от 7 до 14 дней. С профилактической целью антибиотики использовать не рекомендуется. При легкой и средней степени тяжести и частоте рецидивов более 2 раз в год проводится профилактическая вакцинация. С этой целью применяются поливалентные бактериальные вакцины - рибомунил, бронхомунил, бронховаксон. При тяжелом течении вакцинация не дает должного эффекта.
Коррекция дыхательной недостаточности. Эта задача решается посредством тренировки дыхательной мускулатуры и оксигенотерапии. Интенсивность медикаментозного лечения при истощении обратимого компонента бронхиальной обструкции снижается и на первое место выходят методы коррекции дыхательной недостаточности. При снижении Ра О2 в крови до 60 мм рт.ст. назначается систематическая оксигенотерапия длительностью до 18 часов в сутки малоточного типа (2-5 л в мин.). Тренировка дыхательной мускулатуры
осуществляется с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики.
При выраженном полицитемическом синдроме (Нв более 155 г/л) проводится эритроцитафорез с удалением 500-600 эритроцитарной массы. При технических трудностях альтернативой является кровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.
Применение других медикаментозных препаратов. При тяжелых формах ХОБЛ и развитии легочного сердца возникает необходимость в назначении ингибиторов АПФ, б локаторов кальциевых каналов, диуретиков, дезагрегантов. Следует с большой осторожностью относиться к назначению пожилым больным по поводу бессонницы, тревоги психотропных препаратов в связи с их угнетающим воздействием на дыхательный центр.
В таблице 6 представлен выбор средств поддерживающей терапии в зависимости от степени тяжести ХОБЛ.
Таблица 6. Лечение больных ХОБЛ вне обострения
Степень Бронходилататоры Антибактериальные Муколитики, Кортикостероиды Оксигенотерапия
тяжести средства секретолитики
Легкая М-холинолитики Не требуются При явлениях Не требуются Не
периодически мукостаза требуется
Средняя М-холинолитики Вакцинация при При явлениях При неэффективности Не
постоянно инфекционных мукостаза максимальных доз требуется
рецидивах более бронхолитиков
2 раз в год -
Тяжелая М-холинолитики + Не требуются При явлениях При неэффективности Длительная малоточная
бета-2-агонисты мукостаза максимальных доз оксигенотерапия
постоянно, бронхолитиков РаО2 ниже 60 мм рт.ст.
метилксантины,
применение
небулайзеров
При обострении ХОБЛ возрастает значение инфекционных факторов, что нередко определяет потребность в антибактериальных средствах. Основными направлениями лечения обострения являются интенсивная бронходилатиругащая терапия и использование антибактериальных средств по показаниям (таблица 7).
Таблица 7 Лечение обострения ХОБЛ
Сте- Анти- Бронхо- Кортикостероиды Гемоделюция Мукорегуляторы Оксигенотерапия
пень бакте- дилататоры
тяже- риальные
сти средства
Лег- При при- М-холино Не требуется Не требуется Назначаются Не требуется
кая знаках Литики +
инфек- Бета-2-
ционного агонисты
процесса
Сред- При М-холино- При неэффективности При повышении Назначаются При снижении
няя призна- Литики + max доз Hb более150 г/л, Ра О2 ниже65 мм
ках ин- Бета-2- бронхолитиков Эритроцитоферез рт.ст. малоточная
фекцион- агонисты per os или в/в дезагреганты через маску или
ного (небулаЙ- носовой катетер
процесса зер),
метил-
ксатины -
(возможно
внутри-
венно)
Тяже- При М-холино- При неэффектив- Эритроцитоферез Назначаются Малоточная
лая призна- литики+Бета-2- Ности max доз дезагреганты через маску
ках агонисты бронхолитиков или носовой
инфек- (небулайзер per os или в/в катетер
цион- или в/в),
ного метилксантины
процесса (возможно в/в)
Интенсификация бронходидатирующей терапии достигается увеличение доз и модификацией способов доставки препаратов с помощью спейсеров, небулайзеров, а при тяжелой обструкции и внутривенным введением препаратов. Чаще применяются глюкокортикоиды, при этом предпочтительно их системное назначение (пероральное или внутривенное).
При тяжелом и среднетяжелом обострениях требуется использование методов коррекции повышенной вязкости крови -гемоделюция, проводится лечение декомпенсированного легочного сердца.
Применение небулайзеров при лечении ХОБЛ. Небулайзеры используются у больных со средней и тяжелой степенью тяжести заболевания. Небулайзеры дают возможность введения бронхолитиков в высоких дозах, что приводит к улучшению показателей функции внешнего дыхания. При обострении ХОБЛ рекомендуется следующая схема бронхолитической небулайзерной терапии:
бета-2-агонисты назначаются в высоких дозах: фенотерола 0,5-1,5 мг, сальбутамола 2,5-5,0 мг или тербуталина 5,0-10 мг;
или ипратропиума бромид 500 мкг через 4-6 часов в течение 24-48 часов до клинического улучшения состояния пациента;
комбинация бронхолитиков (бета-2-агонисты 0,5-10 мг + ипратропиума бромид 250-500 мкг (назначается при тяжелых обострениях, особенно когда назначение бета-2-агонистов и ИБ в качестве монотерапии оказалось неэффективным.
При лечении больных с тяжелыми проявлениями ХОБЛ с явлениями гипоксемии, тахикардии возрастает роль антихолинергических препаратов, доза которых возрастает до максимально эффективных.
В домашних условиях базисная терапия через небулайзер проводится при необходимости высоких доз бронхолитиков, когда становятся неэффективными дозированные аэрозоли. Рекомендуемые дозы препаратов для амбулаторной практики через небулайзер составляет:
бета-2-агонисты: сальбутамол 2,5 мг, тербуталин 5,0-10 мг, фенотерол 0,5 мг 4 раза в день;
ипратропиума бромид 250-500 мкг 4 раза в день;
комбинация бета-2-агонистов и ипратропиума бромида в тех же дозировках 4 раза в день.
При лечении больных старше 65 лет предпочтение следует отдавать ИБ. Через небулайзер могут быть использованы и мукорегуляторные средства (амброксол или АЦЦ в виде специальных растворов).
