Препараты, входящие в данную группу, должны применяться только при строгих показаниях!
Периферические вазодилататоры
На прогноз, количество госпитализаций, прогрессирование болезни они не влияют.
Исключение составляет применение комбинации нитратов (венозных вазодилататоров) с гидралазином (артериолярным вазодилататором) у пациентов негроидной расы. У этого контингента пациентов подобная комбинация (в дополнение к иАПФ,β–АБ, диуретикам) может способствовать улучшению прогноза.
У лиц белой расы всегда предпочтительно использование иАПФ. Более того, применение комбинации нитратов с гидралазином стимулирует развитие побочных реакций (гипотония, тахикардия), которые затрудняют лечение больных хронической сердечной недостаточностью. Нитраты могут даже негативно влиять на прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью и затруднять применение иАПФ, т. е. снижать эффективность последних.
Нитраты могут назначаться при хронической сердечной недостаточности лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при хронической сердечной недостаточности не показаны.
В качестве артериолярных периферические вазодилататоров можно применять лишь дигидроперидины длительного действия (предпочтительно амлодипин (Норваск, Нормодипин )), а не гидралазин.
Следует помнить, что сопутствующее лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии декомпенсации препаратов: иАПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина и бета-адреноблокаторов из–за дополнительной способности к снижению артериального давления. Кроме того, применение прямых периферических вазодилататоров сопровождается активацией нейрогормонов, что чревато прогрессированием хронической сердечной недостаточности.
Блокаторы медленных кальциевых каналов
Блокаторы медленных кальциевых каналов, замедляющие ЧСС ( верапамил ( Изоптин , Верапамил) и дилтиазем ( Кардил , Дилтиазем Ланнахер )), могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности (I–II ФК без застойных явлений), особенно у пациентов с преимущественно диастолической хронической сердечной недостаточностью. При прогрессировании декомпенсации использование дилтиазема и верапамила ухудшает клиническое течение хронической сердечной недостаточности. Использование блокаторов медленных кальциевых каналов (обязательно в комплексе с иАПФ, бета-адреноблокаторы, диуретиками, антагонистами альдостерона) может быть показано при хронической сердечной недостаточности, преимущественно вызванной диастолическими расстройствами.
Короткодействующие дигидропиридины больным с хронической сердечной недостаточностью противопоказаны.
Из группы длительнодействующих дигидропиридинов амлодипин и фелодипин доказали способность не ухудшать прогноз больных хронической сердечной недостаточностью. При этом в некоторых случаях применение этих препаратов может улучшать клинику и уменьшать выраженность симптомов декомпенсации. Возможными показаниями к использованию амлодипина или фелодипина в лечении хронической сердечной недостаточности (на фоне основных средств лечения) являются:
· Наличие упорной стенокардии.
· Наличие сопутствующей стойкой гипертонии.
· Высокая легочная гипертония.
· Выраженная клапанная регургитация.
Применение дигидропиридиновых кальциевых антагонистов позволяет уменьшать степень клапанной регургитации (митральной и аортальной). Причем эффект дигидропиридинов сохраняется как при органической, так и относительной митральной недостаточности.
К сожалению, применение дигидропиридинов у больных с артериальной гипертензией может способствовать задержке жидкости и развитию симптомов хронической сердечной недостаточности, поэтому они не применяются для профилактики хронической сердечной недостаточности.
Использование кальциевых антагонистов обязательно сочетается с лечением основными средствами терапии хронической сердечной недостаточности (иАПФ, антагонисты альдостерона, бета-адреноблокаторы, диуретики), что может нивелировать негативные эффекты, связанные с гиперактивацией нейрогормонов и задержкой жидкости.
Антиаритмические средства
Подавляющее число больных хронической сердечной недостаточностью имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown – Wolff).
Основные позиции при лечении желудочковых аритмий у больных хронической сердечной недостаточностью сводятся к следующему:
· Лечения при хронической сердечной недостаточности требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца.
· Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (блокаторы медленных кальциевых каналов) классов противопоказаны больным хронической сердечной недостаточностью.
· Во всех случаях средством выбора в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются бета-адреноблокаторы, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им достоверно снижать риск внезапной смерти.
· При неэффективности бета-адреноблокаторов для антиаритмического лечения применяются препараты III класса ( амиодарон ( Амиодарон, Кордарон ), соталол ( Сотагексал , Соталекс ), дофетилид).
· Средством выбора у больных с умеренно выраженной хронической сердечной недостаточностью (I–II ФК) является амиодарон ( Амиодарон, Кордарон ), хотя следует помнить, что не менее чем у 40% больных он вызывает опасные побочные эффекты (чаще всего, особенно в России, нарушение функции щитовидной железы). Следует стремиться к использованию малых поддерживающих доз – 100–200 мг/сут и всегда взвешивать соотношение польза/риск. Амиодарон может снижать риск внезапной смерти у декомпенсированных больных с желудочковыми аритмиями, в то время как риск общей смертности достоверно не меняется. К тому же эффект амиодарона проявляется максимально ярко лишь при сочетании с бета-адреноблокаторами.
· У больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью (III–IV ФК) применение амиодарона ассоциируется с достоверным ухудшением прогноза, поэтому его использование в этих случаях противопоказано. Причем максимальное проявление неэффективности терапии амиодароном отмечается у пациентов с синусовым ритмом.
· Альтернативой амиодарону может быть соталол ( Сотагексал , Соталекс ), антиаритмик III класса, имеющий дополнительные свойства бета-адреноблокатора. По влиянию на желудочковые нарушения ритма сердца соталол лишь немного уступает амиодарону. Соталол имеет существенно меньше внесердечных побочных реакций в сравнении с амиодароном, но чаще вызывает проаритмии, особенно у больных с тяжелым поражением миокарда. Доза соталола титруется подобно другим бета-адреноблокаторам (начиная с 20 мг 2 раза в сутки). Через 2 недели дозу увеличивают до 40 мг 2 раза в сутки, еще через две недели до 80 мг 2 раза в сутки и, наконец, еще через две недели до максисмальной – 160 мг 2 раза в сутки. С увеличением дозы препарата и тяжести хронической сердечной недостаточности увеличивается опасность проаритмических осложнений, поэтому у больных с хронической сердечной недостаточностью III–IV ФК нежелательно превышать суточную дозу 160 мг.
· Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных с хронической сердечной недостаточностью и жизнеугрожающими аритмиями является постановка имплантируемого кардиовертера– дефибриллятора.
· Отдельного внимания заслуживает проблема мерцательной аритмии, которая в качестве основного ритма или пароксизмов регистрируется почти у 40 % пациентов с клинически выраженной хронической сердечной недостаточности и может ухудшать прогноз.
· При мерцательной аритмии нет доказательств, что восстановление сердечного ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контроль ЧСС. Поэтому целесообразность восстановления синусового ритма (электрическая дефибрилляция или медикаментозное купирование) оставляется на усмотрение врача. Единственным независимым предиктором лучшей выживаемости больных с хронической сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией является постоянный прием антикоагулянтов при поддержании МНО в пределах от 2,0 до 3,0.
Одним из основных принципов лечения больных с хронической сердечной недостаточностью и имеющейся (или угрожающей) мерцательной аритмией можно считать применение не антиаритмических средств, а препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Многочисленные ретроспективные анализы контролируемых многоцентровых исследований подтверждают способность иАПФ ( эналаприл ( Ренитек , Энап ), каптоприл ( Капотен , Каптоприл)) и антагонистов рецепторов ангиотензина ( валсартан ( Диован ), ирбесартан ( Апровель ), кандесартан ( Атаканд ), лозартан ( Козаар , Лориста )) снижать риск развития и рецидивирования мерцательной аритмии.
Удержание синусового ритма после купирования мерцательной аритмии наиболее эффективно с помощью амиодарона.
Для контроля ЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии наиболее эффективным может быть использование комбинации сердечных гликозидов и бета-адреноблокаторов. В данном случае используются два аддитивных механизма. Дигоксин замедляет атрио–вентрикулярную проводимость, уменьшает ЧСС покоя. В то же время бета-адреноблокаторы за счет снижения симпатической стимуляции синусового узла потенцируют брадикардитические эффекты дигоксина и предотвращают появление тахикардии во время физических нагрузок. Комбинация дигоксина с бета-адреноблокаторами (в том числе и соталолом) позволяет эффективно контролировать ЧСС у пациентов как с сохраняющимся мерцанием предсердий, так и с синусовым ритмом в межприступный период.
При неэффективности медикаментозного контроля ЧСС, на фоне отягощения течения хронической сердечной недостаточности может потребоваться проведение радиочастотной аблации в надежде восстановить синусовый ритм, однако эта процедура должна проводиться лишь тогда, когда исчерпаны все другие возможности контроля ситуации.
Антиагреганты
Вопрос о применении ацетилсалициловой кислоты ( Аспирин ) больным хронической сердечной недостаточностью остается не до конца решенным. Проблема – в возможности блокады синтеза простациклина даже при использовании самых малых доз препарата - 75 мг. Блокада фермента циклооксигеназы, определяющая механизм действия аспирина и других НПВП, чревата одновременным ослаблением эффекта иАПФ, диуретиков, альдактона и даже бета-адреноблокатора с вазодилатирующими свойствами – карведилола ( Кориол , Дилатренд ).
С этой точки зрения применение антиагрегантов с другим механизмом действия ( клопидогрель ( Плавикс , Зилт )), которые позволяют достигать антиагрегационного эффекта без блокады фермента циклооксигеназы, выглядит теоретически более обоснованным. Однако клинических подтверждений этому нет.
Следовательно, аспирин и другие антиагреганты должны применяться у больных хронической сердечной недостаточностью лишь при строгих показаниях. Поэтому позиции по применению антиагрегантов у пациентов с клинически выраженной хронической сердечной недостаточностью сводятся к следующему:
· Убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения хронической сердечной недостаточности нет (за исключением острого периода инфаркта миокарда). Использование аспирина в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с давним (более 3 месяцев) острым инфарктом миокарда позволяет снизить риск повторного острого инфаркта миокарда, но не смерти. Это положение не имеет никакой доказательности для пациентов с хронической сердечной недостаточностью, не переносивших в прошлом острый инфаркт миокарда. При назначении антиагрегантов нарастает риск геморрагических осложнений, включая желудочно–кишечные кровотечения и геморрагические инсульты.
· Комбинация даже малых доз аспирина с иАПФ у больных хронической сердечной недостаточностью может быть неблагоприятной из–за блокады образования простациклина [аспирином], что ослабляет эффекты иАПФ, диуретиков, антагонистов альдостерона.
· Назначение аспирина достоверно увеличивает число госпитализаций, связанных с обострением декомпенсации.
· При необходимости использования аспирина теоретически более оправданным выглядит его сочетание с антагонистами рецепторов ангиотензина (а не с иАПФ).
· Ингибиторы АПФ более обоснованно сочетать с дезагрегантами, имеющими другой механизм действия ( клопидогрель ( Плавикс , Зилт )).
· Эффективность и безопасность использования низких доз двух антиагрегантов - аспирина (до 75 мг) и клопидогрела (до 75 мг), которое является абсолютно показанным для больных с перенесенным острым инфарктом миокарда, не может быть рекомендовано у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
· Однако большинство имеющихся на сегодня данных позволяют констатировать, что хотя некий негативный момент во взаимодействии малых доз аспирина (75–100 мг!) и иАПФ присутствует, совместное использование этих препаратов у больных, перенесших острый инфаркт миокарда и имеющих хроническую сердечную недостаточность, возможно.
· Тем не менее вопрос о целесообразности применения антиагрегантов при хронической сердечной недостаточности до конца не решен и требует дальнейших специальных исследований. В настоящее время правильной является позиция о максимально редком (только при наличии прямых показаний) назначении минимально эффективных доз препаратов этого класса.
· По этой же причине нужно избегать назначения НПВП (включая дозы аспирина >325 мг) больным хронической сердечной недостаточностью, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости вплоть до развития отека лёгких.
Негликозидные инотропные средства
Применение негликозидных инотропных средств, несмотря на кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состояния больных с обострением декомпенсации, при долгосрочном наблюдении повышает риск смерти больных хронической сердечной недостаточностью. Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации. Более того, даже кратковременная инотропная поддержка в период обострения декомпенсации может негативно влиять на отдаленный прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью. Поэтому сегодня эти препараты не рекомендованы для лечения хронической сердечной недостаточности.
При критическом состоянии (при обострении хронической сердечной недостаточности) лучше всего использовать сенситизатор кальция левосимендан (болюс 12 мкг/кг, затем внутривенно капельно 0,1–0,21мкг/кг/мин). Этот препарат максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет негативных взаимодействий с бета–адреноблокаторами (в отличие от добутамина) и рекомендован Европейским Обществом Кардиологов для лечения обострения хронической сердечной недостаточности.
Внутривенное введение добутамина (внутривенное капельное введение со скоростью 2,5–10 мкг/кг/мин) должно проводиться лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, учитывая его негативное влияние на прогноз.
Метаболически активные препараты (цитопротекторы)
На сегодняшний день нет убедительных доказательств эффективности применения цитопротекторов в лечении хронической сердечной недостаточности, хотя имеются отдельные исследования, демонстрирующие клиническую эффективность триметазидина ( Предуктал МВ , Римекор ) при его использовании в комплексном лечении хронической сердечной недостаточности. Никаких доказательств ухудшения течения декомпенсации при использовании этого класса препаратов нет. Поэтому, хотя сегодня нельзя рекомендовать применение триметазидина для лечения хронической сердечной недостаточности, назначение этого препарата не вредит больным, если триметазидин назначается дополнительно к основным средствам лечения декомпенсации.
Более жесткой должна быть позиция по отношению к препаратам с неясным механизмом действия и недоказанной клинической эффективностью, хотя многие из них позиционируются как кардиопротекторы или метаболически активные средства. Поэтому использование таурина , карнитина , коэнзима Q 10 , милдроната в лечении хронической сердечной недостаточности не показано
