Диуретики выполняют одну из функций дегидратационного лечения. Поэтому назначение мочегонных должно быть строго обосновано, обязательно сочетаться с использованием нейрогормональных модуляторов, таких как ингибиторы АПФ и антагонисты альдостерона, а также препаратов удерживающих жидкость в сосудистом русле и улучшающих почечный кровоток и фильтрацию.
Основные положения дегидратационной терапии, в том числе применение диуретиков, сводится к следующему:
· Диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики у больных ХСН.
· Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических признаках застоя (IIА стадия, IIФК ). Впрок мочегонными не лечат, т.к. они, как сказано выше, не замедляют прогрессирование ХСН.
· Лечение мочегонными начинается с применения слабейших из эффективных у данного конкретного больного препаратов. Предпочтение следует отдавать малым дозам торасемида (2,5 – 5 мг) или тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид в более высоких дозах).
· Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных не получавших ранее мочегонных препаратов.)
· Диуретики разделяются на группы соответственно локализации действия в нефроне. На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных - ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид). На кортикальную часть восходящего отдела петли Генле и начальную часть дистальных канальцев - тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон). На все восходящее колено петли Генле – самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид). На дистальные канальцы – конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих диуретиков.
· Основную роль в лечении отечного синдрома у больных ХСН играют тиазидные и петлевые диуретики.
Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реабсорбцию натрия и эффективны на уровне фильтрации до 30-50 мл/мин. Поэтому при почечной недостаточности их применение бесполезно. Однако гипотиазид может рассматриваться как стартовый препарат для лечения отечного синдрома с умеренной ХСН (II ФК). Индапамид по профилю безопасности превосходит гипотиазид, однако данных по его применению у больных с ХСН – недостаточно.
Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид)- самые эффективные мочегонные, блокирующие реабсорбцию натрия на всем протяжении восходящей части петли Генле и сохраняющие активность даже при ХПН и фильтрации более 5 мл/мин. На сегодня – петлевые диуретики - основа лечения отечного синдрома при ХСН. Лидером среди данных препаратов является фуросемид. Стартовая доза фуросемида - 20-40 мг, максимальная - 500-600 мг. Диуретический эффект длится 6-8 часов, поэтому возможен двухкратный прием фуросемида в сутки. Наиболее серьезными осложнениями применения фуросемида, так же как и гипотиазида, являются гипокалиемия, гипомагниемия, повышение активности РААС, гипергликемия и увеличение уровня холестерина. Выход и положение - применение адекватных доз и сочетание с блокаторами РААС (иАПФ, АРА), особенно с антагонистами альдостерона, позволяющими предотвратить электролитные нарушения.
В 2006 г в России зарегистрирован торасемид, самый эффективный и безопасный петлевой диуретик. Главным положительным отличием торасемида от других петлевых диуретиков являются его дополнительные эффекты, в частности, связанные с одновременной блокадой РААС. В многочисленных исследованиях показаны антиальдостероновые эффекты торасемида, сопровождающиеся достоверным уменьшением фиброза миокарда и параллельным улучшением диастолических свойств миокарда. Таким образом, торасемид – первый диуретик, способный не только влиять на симптоматику больных ХСН, но и на прогрессирование болезни и течение патологических процессов в сердечной мышце. Кроме того, применение торасемида позволяет преодолеть основные недостатки активной диуретической терапии. Усиливается не только собственно мочегонное действие, но и блокируются побочные эффекты (электролитные нарушения и активация РААС). В исследованиях торасемид продемонстрировал способность лучше влиять на прогноз больных ХСН, что делает этот современный препарат средством выбора, в особенности при длительном лечении декомпенсации. Максимальная доза торасемида может достигать 200 мг/сутки.
Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид - диакарб) используют в качестве вспомогательного средства на фоне активных мочегонных препаратов. Как самостоятельные диуретики эти препараты не применяются из-за недостаточного диуретического действия. Назначаемый в дозе 0,25 мг трижды в день в течение 3-4 дней с двухнедельным перерывом, этот препарат подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых типично развитие алкалоза. Обязательным считается сочетание активных диуретиков и ацетазоламида у больных ХСН и сопутствующей легочной патологией. Имеются сведения, что прием диакарба в дозе 0,25 мг за час до отхода ко сну – позволяет уменьшить степень ночного апноэ.
Общие вопросы дегидратационной терапии ХСН.
Дегидратационная терапия имеет 2 фазы: активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую. В активной фазе превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно по 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к чрезмерной активации нейрогормонов и «рикошетной» задержке жидкости в организме. В поддерживающей
фазе – диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.
Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН:
1. IФК- не лечить мочегонными.
2. IIФК (без застоя) – малые дозы торасемида (2,5 -5 мг).
3. IIФК (застой) - тиазидные (петлевые) диуретики + спиронолактон 100-150мг.
4. IIIФК (поддерживающее лечение) – петлевые (лучше торасемид) диуретики ежедневно в дозах, достаточных для сбалансированного диуреза + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (0,25 мг 3 раза в сутки 3-4дня один раз в 2 недели).
5. IIIФК (декомпенсация) – петлевые (лучше торасемид) + тиазидные + антагонисты альдостерона в дозах 100-300 мг/сутки + ацетазоламид.
6. IVФК - петлевые диуретики (иногда дважды в сутки или в/в) + тиазидные + спиронолактон + ацетазоламид + при необходимости изолированная ультрафильтрация или механическое удаление жидкости.
