Цели лечения:
· Предотвращение развития симптомной хронической сердечной недостаточности (для первой стадии хронической сердечной недостаточности).
· Устранение клинической симптоматики сердечной недостаточности (одышки, повышенной утомляемости, тахикардии, отечного синдрома и т.д.) – для стадий IIА-III.
· Замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды, скелетная мускулатура) – для стадий I-III.
· Улучшение качества жизни (для стадий IIА-III), снижение частоты госпитализаций (для стадий I-III).
· Улучшение прогноза заболевания - продление жизни (для стадий I-III).
Пути достижения поставленных целей:
· Диетотерапия.
· Режим физической активности.
· Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля.
· Медикаментозная терапия.
· Хирургические, механические и электрофизиологические методы.
Медикаментозная терапия
Все лекарственные средства для лечения хронической сердечной недостаточности можно разделить на три основные категории соответственно степени доказанности (табл.).
Табл. Препараты для лечения хронической сердечной недостаточности.
ОСНОВНЫЕ Их эффект на клинику, качество жизни и прогноз доказан и сомнений не вызывает ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ Эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ Влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой
1. иАПФ 2. Бета-
адреноблокаторы 3.
Антагонисты альдостерона 4.
Диуретики 5. Гликозиды 6.
Антагонисты рецепторов
ангиотензина 1. Статины 2. Антикоагулянты (при мерцательной аритмии) 1. Периферические вазодилататоры 2. Блокаторы медленных кальциевых каналов 3. Антиаритмики 4. Аспирин 5. Негликозидные инотропные средства
Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с хронической сердечной недостаточностью вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации. Бета-адреноблокаторы (β–АБ) – нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ. Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и β–АБ у больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью, а также при непереносимости иАПФ. Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах хронической сердечной недостаточности, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме. Сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.
Как видно, четыре из шести классов основных препаратов для лечения хронической сердечной недостаточности – иАПФ, β–АБ, антагонисты альдостерона и антагонисты рецепторов ангиотензина – относятся к нейрогормональным модуляторам, что соответствует нейрогормональной модели патогенеза хронической сердечной недостаточности.(к вопросу о нейрогормональном патогенезе)
Ингибиторы АПФ
Ингибируют почечную, системную и тканевую продукцию ангиотензина II путем действия на АПФ; снижают метаболизм брадикинина. Блокирование ангиотензина II и задержка клиренса брадикинина ингибиторами АПФ приводит к блокированию прямого вазоконстрикторного действия ангиотензина II, также как и активации симпатической нервной системы, то есть иАПФ обладают «двойным» вазодилатирующим эффектом. Кроме того, ингибиторы АПФ снижают потребность миокарда в кислороде и ингибируют высвобождение альдостерона, снижая внутрисосудистый объем и преднагрузку.
Основные позиции по применению иАПФ в лечении хронической сердечной недостаточности:
· иАПФ показаны всем больным хронической сердечной недостаточностью (при любой этиологии и стадии процесса).
· иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, то есть позволяют достичь всех шести целей в лечении хронической сердечной недостаточности.
· Эти препараты эффективны от самых начальных стадий хронической сердечной недостаточности, включая бессимптомную дисфункцию левого желудочка, до самых поздних стадий декомпенсации.
· Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов.
· иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией сердца.
· Неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных.
· иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией левого желудочка. При наличии клинических признаков хронической сердечной недостаточности иАПФ оказывают положительный эффект, хотя и несколько менее выраженный, чем у мужчин.
Побочные эффекты (требующие остановки лечения) осложняют применение иАПФ достаточно редко. К ним относятся:
· Повышение креатинина
· Сухой кашель.
· Симптомная гипотония.
· Непереносимость иАПФ. Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (ангионевротический отек – не более 0,4% пациентов), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность. В случаях непереносимости иАПФ могут быть заменены антагонистами рецепторов ангиотензина, хотя при развитии почечной недостаточности и повышении уровня креатинина, скорее всего, и назначение антагонистов рецепторов ангиотензина будет безуспешным.
Бета-адренаблокаторы
Рациональным обоснованием к применению β–АБ в лечении хронической сердечной недостаточности является блокада симпатико–адреналовой системы, которая находится в состоянии хронической гиперактивации у больных с декомпенсацией и определяет плохой прогноз (высокую смертность) этих пациентов. Активность симпатико–адреналовой системы прогрессивно нарастает параллельно увеличению тяжести хронической сердечной недостаточности, причем начиная со II стадии болезни или со II функционального класса (ФК) начинают преобладать негативные дезадаптивные свойства катехоламинов. В связи с этим применение β–АБ становится наиболее целесообразным и эффективным у пациентов с клинически выраженной тяжелой хронической сердечной недостаточностью II–IV ФК.
К положительным свойствам β–АБ при хронической сердечной недостаточности относится способность:
· Уменьшать дисфункцию и гибель кардиомиоцитов (наступающую как в результате некроза, так и в результате апоптоза).
· Уменьшать число гибернирующих (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов.
· При длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики.
· Повышать плотности и афинность β–адренорецепторов, которая резко снижена у больных с хронической сердечной недостаточностью.
· Уменьшать гипертрофию миокарда.
· Снижать ЧСС, что является зеркалом успешного применения β–АБ у больных с хронической сердечной недостаточностью. Уменьшение ЧСС минимум на 15 % от исходной величины характеризует правильное лечение β–АБ больных с хронической сердечной недостаточностью.
· Уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности.
· Несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий.
· Оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.
Противопоказания к назначению β–блокаторов при сердечной недостаточности:
· Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов.
· Симптомная брадикардия (<50 уд/мин).
· Симптомная гипотония (<85 мм рт.ст.).
· Атрио–вентрикулярная блокада II и более степени.
· Тяжелый облитерирующий эндартериит.
При сочетании хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета 2 типа назначение бета-адроноблокаторов абсолютно показано. Все положительные свойства препаратов этого класса полностью сохраняются. Препаратом выбора в таких ситуациях является карведилол ( Кориол , Дилатренд ), который в отличие от всех других бета-адреноблокаторов даже улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину.
В настоящее время при непереносимости бета-адреноблокаторов у больных ИБС рекомендуется применение препаратов, изолированно снижающих ЧСС, или блокаторов If каналов ( ивабрадин ( Кораксан )). Концепция изолированного снижения ЧСС для лечения хронической сердечной недостаточности представляется крайне перспективной, и ивабрадин изучается в качестве препарата, потенциально способного улучшить прогноз больных с дисфункцией левого желудочка и хронической сердечной недостаточностью.
Антагонисты альдостерона
При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100–300 мг или 4–12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1–3 недели до достижения компенсации. После этого доза спиронолактона должна быть уменьшена.
После достижения состояния компенсации применение высоких доз спироналактона прекращается и рассматривается вопрос о длительном назначении невысоких доз препарата в качестве дополнительного нейрогормонального модулятора. Для длительного лечения больных III–IV ФК рекомендуется использование малых (25–50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и бета-адреноблокаторам в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью. На сегодня именно сочетание трех нейрогормональных модуляторов: иАПФ + бета-адреноблокатор + антагонист альдостерона является наиболее рациональной схемой лечения больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью.
Нужно помнить, что концентрация спиронолактона в плазме крови выходит на плато к третьему дню лечения и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его концентрация и действие пропадает (снижается) через трое суток.
Из основных побочных реакций спиронолактона (кроме возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии.
Следует помнить, что при наличии повышенного уровня креатинина сыворотки (>130 мкмоль/л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии, причем даже умеренной (>5,2 мкмоль/л), сочетание антагонистов альдостерона с иАПФ требует тщательного клинического и лабораторного контроля. В таких ситуациях должен быть предусмотрен контроль уровней калия и креатинина плазмы через 2 и 4 недели лечения, затем через 2 и 3 месяца лечения, а потом 1 раз в полгода. Это позволяет минимизировать число побочных реакций.
Антагонисты рецепторов ангиотензина
На сегодня кандесартан ( Атаканд ) может применяться в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса наравне с иАПФ.
Из других представителей класса антагонистов рецепторов ангиотензина, учитывая отличную переносимость препаратов этой группы при минимуме побочных эффектов, можно с успехом использовать лозартан ( Козаар , Лориста ) и валсартан ( Диован ).
Стартовая доза (мг) Целевая доза (мг)
иАПФ
Каптоприл 6,25 (3 р/сут.) 50 (3 р/сут.)
Эналаприл 2,5 (2 р/сут.) 20 (2 р/сут.)
Лизиноприл 2,5-5 (1 р/сут.) 20-35 (1 р/сут.)
Рамиприл 2,5 (1 р/сут.) 10 (1 р/сут.)
Трандолаприл 0,5 (1 р/сут.) 4 (1 р/сут.)
ББ
Бисопролол 1,25 (1 р/сут.) 10 (1 р/сут.)
Карведилол 3,125 (2 р/сут.) 25 (2 р/сут.)
Метопролола сукцинат 12,5/25 (1 р/сут.) 200 (1 р/сут.)
Небиволол 1,25 (1 р/сут.) 10 (1 р/сут.)
БРА
Кандесартан 4-8 (1 р/сут.) 32 (1 р/сут.)
Валсартан 40 (2 р/сут.) 160 (2 р/сут.)
Лозартан 50 (1 р/сут.) 150 (1 р/сут.)
Антагонисты альдостерона
Эплеренон 25 (1 р/сут.) 50 (1 р/сут.)
Спиронолактон 25 (1 р/сут.) 50 (1 р/сут.)
Ингибитор рецепторов
ангиотензина-неприлизина
Сакубитрил/Валсартан 49/51 (2 р/сут.) 97/103 (2 р/сут.)
Ингибитор If-каналов
Ивабрадин 5 (2 р/сут.) 7,5 (2 р/сут.)
