· Бета-адреноблокаторы
Препараты оказывают прямое действие на сердце через снижение ЧСС, сократимости миокарда, атриовентрикулярного проведения. Бета-блокаторы — основное средство в схеме лечения больных ИБС. Это связано с тем, что препараты устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, способны улучшить прогноз после перенесенного ИМ и у больных с ХСН. Предполагается, что ББ могут оказывать протективное действие.
Для лечения стенокардии БАБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного контроля приступов стенокардии или достижения максимальной дозы. При применении БАБ максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 50—60 уд./мин.
При возникновении побочных эффектов может потребоваться уменьшение дозы БАБ или даже их отмена. В этих случаях следует рассмотреть назначение других ритмурежающих препаратов – верапамила или ивабрадина. Последний, в отличие от верапамила, может присоединяться при необходимости к ББ для улучшения контроля ЧСС и увеличения антиишемической эффективности.
Для лечения стенокардии применяют наиболее часто такие ББ как бисопролол, метопролол, атенолол, небиволол, а также карведилол. Препараты рекомендуются в следующих дозах:
· Бисопролол внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут;
· Метопролола сукцинат внутрь 100-200 мг 1 р/сут;
· Метопролола тартрат внутрь 50—100 мг 2 р/сут (не рекомендован при ХСН);
· Небиволол внутрь 5 мг 1 р/сут;
· Карведилол внутрь 25-50 мг 2 р/сут;
· Атенолол внутрь начиная с 25—50 мг 1 р/сут, обычная доза 50—100 мг (не
рекомендован при ХСН).
При недостаточной эффективности, а также невозможности использовать
достаточную дозу БАБ целесообразно комбинировать их с нитратами или/и антагонистами кальция (дигидропиридиновыми производными длительного действия). При необходимости можно присоединять к ним ранолазин, никорандил и триметазидин.
· Антагонисты кальция
Антагонисты кальция применяют для профилактики приступов стенокардии. Антиангинальная эффективность антагонистов кальция сопоставима с ББ. Дилтиазем и,
особенно верапамил, в большей степени, чем дигидропиридиновые производные (нифедипин, амлодипин, фелодипин), действуют непосредственно на миокард. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и АВ-проводимость, оказывают антиаритмическое действие. В этом они схожи с бета-адреноблокаторами.
Наилучшие результаты по профилактике ишемии антагонисты кальция показывают
у больных с вазоспастической стенокардией. Антагонисты кальция также назначают в
случаях, когда ББ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты могут применяться у больных с сопутствующими заболеваниями, в отличие от ББ. Препараты этого класса показаны при сочетании стабильной стенокардии с АГ. К противопоказаниям относятся выраженная артериальная гипотония; выраженная брадикардия, слабость синусового узла, нарушенная АВ-проводимость (для верапамила, дилтиазема); сердечная недостаточность (кроме амлодипина и фелодипина);
Препараты:
· Верапамил внутрь 120—160 мг 3 р/сут; 46
· Верапамил пролонгированного действия 120—240 мг 2 р/сут;
· Дилтиазем внутрь 30—120 мг 3—4 р/сут
· Дилтиазем пролонгированного действия внутрь 90—180 мг 2 р/сут или 240—500
мг 1 р/сут.
· Нифедипин пролонгированного действия внутрь 20—60 мг 1—2 р/сут;
· Амлодипин внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут;
· Фелодипин внутрь 5—10 мг 1 р/сут.
Рекомендуется для улучшения контроля стенокардии более широко использовать
комбинацию дигидропиридиновых антагонистов кальция с ББ.
· Нитраты и нитратоподобные средства
Для лечения ИБС широко применяют нитраты, дающие хороший клинический эффект, способные улучшить качество жизни и предотвратить осложнения острой ишемии миокарда. Нитраты используют как для купирования, так и для профилактики приступов стенокардии.
Купирование приступа стенокардии. При возникновении стенокардии пациент
должен остановиться, присесть и принять препарат НТГ (нитроглицерин) или ИСДН (изосорбида динитрат) короткого действия. Эти препараты короткого действия применяются в сублингвальных и аэрозольных лекарственных формах. Эффект наступает через 1,5-2 мин после приема таблетки или ингаляции и достигает максимума через 5—7 мин. При этом происходят изменения периферического сопротивления сосудов за счет расширения вен и артерий, снижается систолическое АД, сокращается объем желудочков сердца, увеличивается коронарный кровоток и количество функционирующих коллатералей в миокарде, что обеспечивает восстановление необходимого коронарного кровотока и исчезновение очага ишемии. Эффект сохраняется в течение 25—30 мин — времени, достаточного для восстановления равновесия между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением с коронарным кровотоком. Если приступ не купируется в течение 15—20 мин, в том числе после повторного приема нитроглицерина, возникает угроза развития ИМ. Побочные эффекты: вызывает головную боль, головокружение, тошноту.
Препараты:
· Нитроглицерин 0,9—0,6 мг под язык или ингаляционно 0,2 мг (2 нажатия клапана)
· Изосорбид динитрат ингаляционно 1,25 мг (два нажатия клапана)
· Изосорбид динитрат сублингвалъно 2,5—5,0 мг.
Каждый больной ИБС должен постоянно иметь при себе НТГ быстрого действия.
Рекомендуется принять его немедленно, если приступ стенокардии не купируется при
исключении провоцирующих факторов (физическая нагрузка, психоэмоциональное
напряжение, холод). Ни в коем случае нельзя ожидать самостоятельного прекращения
приступа стенокардии. В отсутствие эффекта прием НГ можно повторить через 5 мин, но
не более 3 раз подряд.
Профилактика приступа стенокардии.
Для длительного поддержания в крови достаточной концентрации применяют изосорбид динитрат или изосорбид мононитрат, которые являются препаратами выбора:
Препараты:
· Изосорбида динитрат внутрь 5—40 мг 4 р/сут
· Изосорбида динитрат длительного действия внутрь 20—120 мг 2—3 р/сут
· Изосорбида мононитрат внутрь 10—40 мг 2 р/сут
· Изосорбида мононитрат длительного действия внутрь 40—240 мг 1 р/сут
Нитраты можно применять в виде трансдермальных форм: мази, пластыри и диски.
· Нитроглицерин 2% мазь, нанести 0,5—2,0 см на кожу груди или левой руки
· Нитроглицерин пластырь или диск 10, 20 или 50 мг прикрепить к коже на 18—24 ч
Начало лечебного эффекта мази с НТГ наступает в среднем через 30—40 мин и продолжается 3—6 ч. Антиангинальный эффект нитратов в форме дисков и пластырей
наступает в среднем через 30 мин после аппликации и продолжается в течение 18, 24 и 32
ч (в двух последних случаях может достаточно быстро возникнуть толерантность).
Нитроглицерин применяется и в так называемых буккальных лекарственных формах:
· Нитроглицерин прикрепить к слизистой оболочке рта полимерную пленку 1 мг или
2 мг
При наклеивании пленки с НТГ на слизистую оболочку рта эффект наступает через
2 мин и продолжается 3—4 ч.
Толерантность к нитратам и синдром отмены. Ослабление чувствительности к
нитратам нередко развивается при длительном применении препаратов пролонгированного действия или трансдермальных лекарственных форм. Толерантность носит индивидуальный характер и развивается не у всех больных. Она может проявляться либо в уменьшении антиишемического эффекта, либо в его полном исчезновении. Для профилактики толерантности к нитратам и ее устранения рекомендуется прерывистый прием нитратов в течение суток; прием нитратов средней продолжительности действия 2 р/сут, пролонгированного действия — 1 р/сут; альтернативную терапию молсидомином.
Молсидомин близок к нитратам по механизму антиангинального действия, назначают при непереносимости нитратов. Обычно его назначают пациентам с противопоказаниями к применению нитратов (с глаукомой), при плохой переносимости (сильная головная боль) нитратов или толерантности к ним.
· Молсидомин внутрь 2 мг З р/сут
· Молсидомин пролонгированного действия внутрь 4 мг 2 р/сут или 8 мг 1 р/сут.
