К немедикаментозным методам лечения относят хирургическую реваскуляризацию
миокарда: коронарное шунтирование и баллонную ангиопластику со стентированием
коронарных артерий.
В каждом случае, решая вопрос о реваскуляризации при стабильной стенокардии,
необходимо учитывать следующее:
1) Эффективность медикаментозной терапии. Если после назначения пациенту
комбинации всех антиангинальных препаратов в оптимальных дозах у него сохраняются частые приступы стенокардии, необходимо рассмотреть вопрос о реваскуляризации. Обязательно учитывается индивидуальный образ жизни и пожелания больного. Для очень
активных пациентов даже стенокардия напряжения I ФК может оказаться неприемлемой.
2) Результаты нагрузочных проб. Могут выявить критерии высокого риска осложнений.
3) Риск вмешательства. Как правило, от инвазивной процедуры воздерживаются когда риск смерти во время ее проведения превышает риск смерти конкретного пациента в течение
1 года.
4) Предпочтение больного.
· Эндоваскулярное лечение: ангиопластика со стентированием коронарных артерий.
Стабильная стенокардия — одно из самых частых показаний для направления на БКА.
Показания при стабильной ИБС:
· Стенокардия напряжения с недостаточным эффектом от максимально возможной
медикаментозной терапии;
· стенозирующий атеросклероз коронарных артерий;
· изолированные стенозы 1—2 коронарных артерий в проксимальном и среднем сегментах;
В сомнительных случаях показания к БКА уточняют после проведения визуализирующей нагрузочной пробы (стресс-ЭхоКГ или нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда).
Важно помнить, что даже успешное проведение БКА со стентированием и уменьшение/исчезновение в результате симптомов стенокардии — не может считаться поводом для отмены постоянной медикаментозной терапии. В некоторых случаях «лекарственная нагрузка» в послеоперационном периоде
· Шунтирование коронарных артерий.
Это хирургическая операция. Стентирование переносится легче.
Показания:
· Стеноз > 50% ствола левой коронарной артерии;
· Стенозирование всех трех основных коронарных артерий;
· диффузные дистальные стенозы коронарных артерий;
· Коронарный атеросклероз иной локализации с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей и огибающей артерий;
· сочетания коронарного атеросклероза с аневризмой левого желудочка и / или с
поражением клапанов;
· множественные окклюзии коронарных артерий;
· предшествующие неэффективные ангиопластики и стентирования коронарных
артерий;
У пациентов с окклюзиями и множественными осложненными поражениями коронарных артерий отдаленные результаты хирургического лечения (шунтирования) лучше, чем после стентирования.
Медикаментозное лечение
1. Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС:
● Антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);
● Статины;
● Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ИАПФ или БРА)
2. Препараты, улучшающие симптомы заболевания:
· Бета-адреноблокаторы;
· Антагонисты кальция;
· Нитраты и нитратоподобные средства (молсидомин);
· Ивабрадин (сердечно-сосудистое, антиангинальное средство);
· Никорандил (сердечно-сосудистое, антиангинальное средство);
· Ранолазин (сердечно-сосудистое, антиангинальное средство);
· Триметазидин (антигипоксант и антиоксидант).
Всегда назначается:
- Антитромбоцитарные: Ацетилсалициловая кислота внутрь в дозе 75—150 мг 1 р/сут
Клопидогрел внутрь в дозе 75 мг 1 р/сут.
- Статины: аторвастатин 80 мг или розувастатин 40 мг.
- В-блокаторы: Бисопролол внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут;
Метопролола сукцинат внутрь 100-200 мг 1 р/сут;
Метопролола тартрат внутрь 50—100 мг 2 р/сут (не рекомендован при ХСН);
Небиволол внутрь 5 мг 1 р/сут;
Карведилол внутрь 25-50 мг 2 р/сут;
Атенолол внутрь начиная с 25—50 мг 1 р/сут, обычная доза 50—100 мг (не
рекомендован при ХСН).
- Нитраты: при 1-2 ФК только короткого действия - Нитроглицерин 0,9—0,6 мг под язык или ингаляционно 0,2 мг (2 нажатия клапана)
Изосорбид динитрат ингаляционно 1,25 мг (два нажатия клапана)
Изосорбид динитрат сублингвалъно 2,5—5,0 мг.
При 3-4 ФК применяются длительного действия - Изосорбида динитрат внутрь 5—40 мг 4 р/сут
Изосорбида динитрат длительного действия внутрь 20—120 мг 2—3 р/сут
Изосорбида мононитрат внутрь 10—40 мг 2 р/сут
Изосорбида мононитрат длительного действия внутрь 40—240 мг 1 р/сут
+ короткого действия по требованию.
