ОКС (острый коронарный синдром) – подразумевается наличие симптоматики, которая позволит заподозрить у пациента либо нестабильную стенокардию, либо инфаркт миокарда.
Классифицируют ОКС:
- без подъема ST: * нестабильная стенокардия
* инфаркт миокарда без зубца Q
- с подъемом ST – инфаркт миокарда с зубцом Q
Тактика при ОКС с подъемом ST:
1. Участковый терапевт (кардиолог поликлиники):
· При болевом синдроме, позволяющем заподозрить острый ИМ:
Обеспечить соблюдение постельного режима;
Дать аспирин (разжевать 160-325 мг);
Дать нитроглицерин под язык;
Купировать болевой синдром
Записать ЭКГ;
Обеспечить экстренную госпитализацию в отделение реанимации или
блок интенсивной терапии.
· При отсутствии болевого синдрома, но при изменениях ЭКГ, позволяю-
щих заподозрить острый ИМ:
Дать аспирин (разжевать 160-325 мг);
Дать нитроглицерин под язык;
Обеспечить экстренную госпитализацию в отделение реанимации или
блок интенсивной терапии.
2. Врач скорой помощи:
Дать аспирин (разжевать 160-325 мг) если не был дан ранее;
Дать нитроглицерин;
При наличии ангинозной боли, не купирующейся нитроглицерином, - морфин внутривенно
(10 мг (1 мл 1% раствора) разводят в 10 мл физраствора и вводят медленно сначала 5 мг, далее при необходимости – дополнительно по 2-4 мг с интервалами не менее 5 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов) или Нейролептаналгезия: сочетанное введение наркотического аналгетика фентанила (1-2 мл 0,005% раствора) и нейролептика дроперидола (2-4 мл 0,25% раствора). Смесь вводят внутривенно, медленно. Так же возможно применение клофелина 1 мл 0,01% раствора вводится внутривенно, медленно.
Записать ЭКГ;
При отсутствии противопоказаний и если время транспортировки в стационар превышает 30 минут – провести тромболизис (1 500 000 МЕ стрептокиназы за 30 минут); Введение 750 000 МЕ стрептокиназы не целесообразно т.к. быстрая нейтрализация большей части этого количества препарата антителами к стрептокиназе не позволяет достичь убедительного эффекта.
При возможности – отдать предпочтение тромболизисным препаратам ТАП (тканевой активатор плазминогена) с быстрым болюсным введением: альтеплаза - болюсное введение 15 мг препарата с последующей инфузией 50 мг в течение 30 минут и 35 мг в течение следующего часа; тенектеплаза - 30-50 мг (0,53 мг/кг) в течение 10 сек в/в.
Госпитализация в отделение реанимации или блок интенсивной терапии, минуя приемное отделение.
Тромболизис проводится только при подъеме сегмента ST, эффективен до 12 часов от начала заболевания.
Абсолютные противопоказания к тромболизису:
-Геморрагический инсульт в анамнезе.
-Ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев.
-Кровотечения, геморрагические диатезы.
-Черепно-мозговая травма или нейрохирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в течение последних 3 недель.
-Недавнее (до 1 месяца) кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей.
-Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.
-Злокачественные новообразования.
-Аллергические реакции на ТЛТ в анамнезе (при введении стрептокиназы).
Тактика при ОКС без подъема ST:
1. Участковый терапевт (кардиолог поликлиники):
а. При сильном приступе ангинозной боли, возникшем в пределах 48 часов, заставляющем подозревать развитие ОКС.
¡ обеспечить соблюдение постельного режима.
¡ дать аспирин (разжевать 160-325 мг).
¡ при наличии боли – нитроглицерин 0.5 мг под язык однократно или через каждые 5-7 минут трехкратно.
¡ При отсутствии эффекта от нитроглицерина – вызов «скорой помощи», морфин внутривенно: 10 мг (1мл 1% раствора) развести в 10 мл физиологического раствора, вводить медленно по 3-5 мг с 5 минутными интервалами до полного устранения болевого синдрома.
¡ при отсутствии противопоказаний – β-блокатор внутрь.
¡ экстренная госпитализация, предпочтительно в блок интенсивной терапии или кардиологическое отделение.
б. В отсутствие ангинозного приступа в пределах 48 часов, но при подозрении на впервые возникшую или прогрессирующую стенокардию.
¡ направить для обследования и лечения в специализированное кардиологическое отделение, по месту жительства.
¡ назначить аспирин, если не был назначен ранее.
¡ назначить нитраты, бетаблокаторы и статины внутрь, или повысить дозировки, если больной уже получает препараты этих групп.
2. Врач скорой помощи:
¡ Если вероятность дальнейшего развития ОКС высока – как можно более быстрая госпитализация.
¡ Дать аспирин (разжевать 160-325 мг), если не был назначен ранее.
¡ При наличии ангинозной боли – нитроглицерин под язык.
¡ При ангинозной боли, сохраняющейся после приема нитроглицерина – морфин внутривенно.
¡ При наличии ЭКГ изменений (депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т) – внутривенно струйно 5000 ЕД гепарина (при отсутствии противопоказаний) или подкожное введение низкомолекулярных гепаринов или 2.5мг фондапаринукса.
¡ Принять меры к устранению факторов, способствующих усугублению ишемии – гипертензии, сердечной недостаточности, нарушений ритма.
