Дифференцируют со следующими заболеваниями:
• Сердечно-сосудистые заболевания: выраженная гипертрофия миокарда при артериальной гипертензии, аортальном стенозе, гипертрофическая кардиомиопатия, коронарииты, расслаивающая аневризма аорты, вазоспастическая стенокардия, ТЭЛА, перикардит.
• Острые и хронические заболевания верхних отделов ЖКТ: рефлюкс-эзофагит, спазм пищевода, эрозивное поражение, ЯБ, опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия, диафрагмы, холецистит, панкреатит.
• Острые и хронические заболевания верхних отделов дыхательных путей: острый бронхит, трахеит, БА.
• Заболевания легких: плеврит, пневмония, пневмоторакс, рак легких.
• Травмы и посттравматические заболевания грудной клетки: остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом.
• Психогенные расстройства: нейроциркуляторная дистония, гипервентиляционный синдром, панические расстройства, психогенная кардиалгия, депрессия.
• Межреберная невралгия, миалгия.
• Артрит грудинно-реберных суставов (синдром Титце).
• Острые инфекционные заболевания (опоясывающий лишай).
Обследование начинаются с жалоб, позволяющие охарактеризовать боль:
1. Локализация, иррадиация
2. Интенсивность
3. Характер
4. Условия возникновения боли и прекращения
5. Длительность (короткая, продолжительная), давность боли (остро возникшая, существующая длительное время)
6. Сопутствующие симптомы.
Затем собирается анамнез, обращается внимание на возможные факторы риска, сопутствующие заболевания; на давность и характер болей; причины, провоцирующие боль; препараты, которыми больной купировал боль ( нитроглицерин, анальгетики, антациды и т.д.). Выясняется семейный анамнез.
Факторы риска, например:
Общий осмотр: спутанность сознания свидетельствует о тяжести патологии. Ксантелязмы при гиперлпидемии. Изменения пальцев по типу барабанных палочек и часовых стекол – ХОБЛ. Отеки – ХСН, если асимметричные или односторонние – требует исключения ТЭЛА. Болезненность при пальпации грудной клетки – может быть корешковый синдром.
Органы дыхания: ЧДД менее 10 и более 29 говорит о тяжести заболевания. Влажные хрипы над нижними отделами легких – ХСН. Наличие плеврального выпота – плеврит или пневмоторакс. Уменьшение экскурсии грудной клетки, тихие дыхательные шумы или их отсутствие – пневмоторакс. Притупление перкуторного звука с бронхиальным дыханием – пневмония.
Органы кровообращения: снижение АД обычно указывает на тяжесть заболевания (ТЭЛА, расслоение аорты). Шум трения перикарда – перикардит. Исчезновение пульса на лучевой артерии может быть при расслоении аорты.
Затем проводятся лабораторные исследования: ОАК, б/х, кардиоспецифические ферменты. Инструментальные исследования: ЭКГ, ренгенологическое исследование и т.д.
Для диф.диагностики с инфарктом миокарда используют:
а). оценку клинических симптомов – тяжесть, локализацию и продолжительность болевого синдрома (более 20 мин);
б). изменения на ЭКГ (регресс R, QS, подъем ST, отрицательный Т);
в). Динамику биомаркеров (тропонинов и изофермента МВ КФК);
г). Клинические признаки нарушения сократимости миокарда, проявляющиеся в виде отека легких, преходящей митральной недостаточности, артериальной гипотонии;
д). эхокардиографические признаки появления зон гипокинезии или акинезии миокарда, которые указывают на развитие инфаркта миокарда.
Острый перикардит: при перикардите боли обычно длительные, связаны с контактными плевритом и поэтому зависят от положения тела, чего не бывает при стенокардии и при инфаркте миокарда. Очень характерным симптомом перикардита является облегчение болей при переходе в положение сидя при наклоне вперед. Для диагностики сухого перикардита важно выслушать шум трения перикарда. ЭКГ изменения при остром перикарде появляются в первые часы или для после начала болей и представляются собой
конкордантную элевацию ST (подъем) с переходом в положительный зубец T во всех отведениях. В отличие от инфаркта миокарда при перикардите на ЭКГ нет патологических зубцов Q. Отсутствует характерная ЭКГ-динамика.
Миокардит: связь с предшествующей инфекцией, кардиалгии длительные, постоянные, ноющего, колющего характера. Одышка, сердцебиение, перебои, потливость, лихорадка. ЭКГ: изменение зубца Т, аритмии, блокады. В крови показатели активности воспаления: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, СРБ, сиаловые кислоты, монотонная гиперферментемия. ЭхоКГ: диффузное снижение сократимости миокарда, дилатация полостей сердца.
Кардиомиопатии:
- гипертрофическая КМП: может сопровождаться ишемией миокарда вследствие выраженное гипертрофии миокарда ЛЖ.
- дилатационная КМП: дилатация камер сердца и развитие ХСН.
Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника: боли при этом заболевании могут распространяться по руке, передней поверхности грудной клетки. Они длительные, тянущие, жгучие, опоясывающие, ходьба и бег могут их усиливать. Жалобы на хруст в шее при движениях, болезненность остистых отростков позвонков при перкуссии, ограничение подвижности в шейном и грудном отделах позвоночника. Диагноз ставится при рентгенографии соответствующих отделов позвоночника. Подчеркивается, что выявленный у больного остеохондроз позвоночника не исключает у него стенокардии.
Синдром Титце (артрит грудинно-реберных суставов): поражение II, III, IV грудинное-реберных сочленений с одной стороны. Появляются припухлость и болезненность в грудинно-реберных сочленениях; боли усиливаются при движениях, кашле, при пальпации; часто повышено СОЭ и температура. Рентгенологически выявляются утолщения реберных концов, экзостозы (разрастание неопухолевого типа на поверхности костей), периостальные наслоения, остеофиты (патологическое разрастание костной ткани, образующееся по краю различных костей), суженные суставные щели.
Опоясывающий лишай: до появления высыпаний диагноз иногда поставить очень трудно: зачастую таким больным приписывают ИБС. Обычно все становится ясным с появлением высыпаний, но высыпаний может быть очень мало (даже один-два элемента), и в таком случае при невнимательном осмотре их пропускают.
Межреберная невралгия: опоясывающая боль, распространяющаяся строго по межреберьям. Как самостоятельное заболевание встречается довольно редко. Обычно оно является симптомом другого заболевания – туберкулеза, миеломной олезни и др. опухолей. Болезненность может быть настолько выраженной, что диф.диагноз приходится проводить не со стенокардией, а с инфарктом миокарда.
Плевральная боль: при плеврите и пневмонии она всегда связана с дыханием, кашлем, положением тела. Если удается выслушать шум трения плевры – диагноз установить несложно; при наличии даже небольшого выпота диагноз подтверждает ультразвуковое исследование.
Спонтанный пневмоторакс: часто сопровождается выраженным болевым синдромом, коллапсом; кроме того, в результате смещения органов грудной клетки могут появляться изменения на ЭКГ. Диагностируется по тимпаниту при перкуссии грудной клетки, отсутствию легочного дыхания при выслушивании легких; при рентгенологическом обследовании выявляют участок с отсутствием легочного рисунка.
Рак легкого: при левосторонней локализации может приниматься за стенокардию. Иногда боли при раке легкого могут усиливаться при физической нагрузке, что, возможно, связано с сопутствующей ИБС, но затем они становятся постоянными. Боли объясняются вовлечением в процесс плевры. Чаще всего из других симптомов рака легкого проявляются кашель,
одышка, могут быть кровохарканье, похудание.
ТЭЛА: причиной острых и интенсивных болей при этом является выход инфаркта легкого на плевру и ее реактивным воспалением. Чаще диф.диагноз приходится проводить с инфарктом миокарда, так как состояние больного может быть очень тяжелым – возникает синдром острого легочного сердца, вызывающий изменения ЭКГ (признаки перегрузки правого отдела легкого – P-pulmonale.
Расслаивающая аневризма аорты: характерна чрезвычайно интенсивная боль в груди. Часто больные при расслоении и разрыве стенки аорты кричат от боли. Причинами расслоения бывают атеросклероз аорты, особенно на фоне артериальной гипертензии, недостаточность соединительной ткани при синдроме Марфана, Элерса-Данлоса. Разрыв интимы возникает в месте атеросклеротической бляшки. Туда проникает кровь из просвета аорты, что приводит к дальнейшему расслаиванию. Обычно не сопровождается изменениями на ЭКГ.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: по клинической картине нередко напоминает ИБС. Боль при этом может быть следствием имеющегося у этих больных эзофагите и/или попадающего в грыжевое отверстие желудка, а так же раздражения диафрагмального нерва. Обычно помогает отличить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы от стенокардии зависимость болевого синдрома от положения тела (переход в вертикальное положение часто снимает боли), а так же наличие изжоги.
ГЭРБ: боль связана с приемом пищи, с наклонами вперед, и в положении лежа, уменьшается в вертикальном положении и при приеме антацидов, так же наступает облегчение после рвоты или отрыжки.
