Препараты этой группы ингибируют превращение неактивного ангиотензина I в активное соединение ангиотензин II, что обеспечивает уменьшение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Существует несколько классификаций иАПФ.
Сейчас наиболее широко используется химическая классификация иАПФ на:
1. Препараты, содержащие сульфгидрильную группу;
2. Препараты, содержащие карбоксиалкиальную группу;
3. Препараты, содержащие фосфинильную группу и др. (табл. 1).
Препарат Превращение в активный метаболит Биодоступность, % Достижение максимальной концентрации в крови, часы Период полувыведения, часы
Ингибиторы АПФ, содержащие сульфгидрильную группу
Каптоприл – 60–75 0,5–1,5 2–3
Беназеприл + 37 1 10–11
Ингибиторы АПФ, содержащие карбоксильную группу
Эналаприл + 40–60 3–4 1,3
Лизиноприл – 25–50 6–7 12
Периндоприл 20% 65–70 1–3 24
Квинаприл + 38 1 3
Рамиприл + 60 2–2,5 24
Цилазаприл + 60 1,5–2 8–9
Трандолаприл + 10 4–10 16–24
Спираприл + 50 2 20–30
Моэксиприл + 13 1–1,5 7
Ингибиторы АПФ, содержащие фосфонильную группу
Фозиноприл 75% 30–35 3–3,5 11–12
Класс Физико-химические свойства Препараты
1 Липофильные лекарственные вещества каптоприл, алацеприл, альтиоприл
2 Липофильные пролекарства
– 2А Препараты с преимущественно почечной экскрецией эналаприл, беназеприл, периндоприл, хинаприл, цилазаприл,
– 2В Препараты с двумя основными путями экскреции моэксиприл, рамиприл, фозиноприл
– 2С Препараты с преимущественно печеночной экскрецией спираприл, трандалоприл
3 Гидрофильные лекарственные вещества лизиноприл, либензаприл, церонаприл
Первый класс — липофильные иАПФ, обладающие фармакологической активностью, но подвергающиеся в печени дальнейшим превращениям. Выводятся почечной экскрецией. Второй класс — пролекарства, которые становятся активными после гидролиза в печени и других органах и тканях. Их активная форма — диацидные метаболиты — выводятся различными путями, сообразно подразделению на подклассы. Третий класс — гидрофильные препараты, не метаболизирующиеся в организме. Циркулируют в крови вне связи с белками плазмы и выводятся почками в неизмененном виде [6].
По продолжительности антигипертензивного эффекта ингибиторы АПФ разделяют на три группы:
1. Короткого действия — их необходимо назначать 2–3 раза в сутки (каптоприл).
2. Со средней продолжительностью действия — назначать не менее 2 раз в сутки (эналаприл, рамиприл).
3. Длительного действия — в большинстве случаев обеспечивают круглосуточный контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в сутки (лизиноприл, периндоприл).
Также иАПФ классифицируются по поколениям:
Первое поколение:
· каптоприл (каптоприл-КМП, капотен)
Второе по
· эналаприл (ренитек, энам)
· квинаприл (аккупро)
· лизиноприл (диротон, лизопресс, лизорил)
· рамиприл (тритаце)
· периндоприл (престариум)
· моэксиприл (моэкс)
· фозиноприл (моноприл)
· цилазаприл (инхибейс)
Существенными достоинствами, которые выделяют иАПФ среди других антигипертензивных средств, является их эффективность при нефрогенных АГ, особенно при гипертензиях, вызываемых атеросклеротическими стенозами почечных артерий. В целом снижение АД под влиянием монотерапии иАПФ происходит, по разным данным, у 40–80 % больных АГ. Помимо этого, клинико-экспериментально подтвержден их выраженный эффект при левожелудочковой гипертрофии. Он проявлялся у пациентов независимо от выраженности гипотензивного действия. Кроме того, улучшение податливости миокарда и уменьшение степени происходило при гипертрофии любого генеза.
Профилактический эффект иАПФ. Он проявляется в снижении количества и тяжести ее осложнений. В частности, отмечено уменьшение количества инсультов приблизительно на 30 % и инфарктов миокарда — на 20 %. В этой связи, помимо упомянутых, еще одним аспектом использования является профилактика осложнений ИБС. Позитивные эффекты иАПФ на органы-мишени (органопротективное действие) при различных заболеваниях объясняют их влиянием на обмен брадикинина, активатор регуляции NO-системы. В то же время, у ряда пациентов при обострениях хронической ИБС, не удается достигнуть улучшения, что обуславливает ограниченное применение иАПФ при стенокардии. Тем не менее, хроническая ИБС на фоне АГ и сердечной недостаточности после инфаркта миокарда является показанием для длительного лечения иАПФ. Положительный эффект лечения сказывается на изменении свойств миокарда и (в меньшей степени) улучшении коронарного кровотока [2, 7]. По данным литературы, оптимальными при лечении ИБС являются подходы к дозированию ИАПФ, представленные в таблице 3.
Таблица 3. Оптимальные дозы ингибиторов АПФ для лечения ИБС
Препарат Начальная доза Оптимальная доза Максимальная доза, мг/сут.
Каптоприл* по 6,25 мг 2–3 раза в день по 25 мг 2–3 раза в день 150
Эналаприл 2,5 мг по 10 мг 2 раза в сутки 40
Фозиноприл 2,5 мг по 10 мг 2 раза в день 40
Рамиприл 1,25 мг/сут. 5 мг 2 раза в сутки 20
Трандолаприл 1 мг/сут. 2 мг/сут. 4
Периндоприл 2 мг/сут. 2 мг/сут. 4
В последнее десятилетие подтвержден положительный эффект иАПФ на больных с хронической сердечной недостаточностью. При длительном приеме препаратов этой группы достоверно возрастало время до первого негативного побочного эффекта (смерть +
госпитализация + обострение ХСН + инфаркт миокарда) и снижалась потребность в мочегонных препаратах. Существенно уменьшались клинические проявления, улучшалось качество жизни и прогноз таких пациентов. Стоит отметить, что иАПФ можно использовать совместно с сердечными гликозидами, что также является важным достоинством [8].
В эксперименте иАПФ тормозили развитие атеросклероза и его клинических проявлений (нарушения мозгового, коронарного и периферического кровообращения), что показано у больных с гомозиготными дислипопротеинемиями, у которых имелось троекратное увеличение риска инфаркта миокарда. В отличие от β-блокаторов иАПФ не оказывали неблагоприятного действия на липидный и углеводный обмен, вызывали увеличение экскреции мочевой кислоты [3, 9].
Специфическое поражение почек при сахарном диабете (диабетическая нефропатия) все в большей степени связывают с расстройствами органной гемодинамики, прежде всего констрикцией эфферентных сосудов, что приводит к повышению давления в капиллярах петель клубочков и гиперфильтрации. Процесс прогрессирует и происходит развитие гломерулосклероза. иАПФ устраняет эфферентную вазоконстрикцию, уменьшает гиперфильтрацию и микроальбуминурию. Эффект сохраняется и при возникновении у больных специфической вторичной гипертензии. В последнее время показан позитивный эффект иАПФ и при гломерулосклерозе иных видов. Помимо этого, продемонстрирован позитивный эффект сходного поражения печени при сахарном диабете [3, 6].
Имеются основания для эффективного применения иАПФ при легочной гипертонии у пациентов с врожденными пороками сердца, особенно после операции на сердце с коррекцией внутрисердечной гемодинамики, а также при синдроме Рейно, нефритах, склеродермии, мигрени. Сравнительно новым показанием к использованию иАПФ является стеноз базилярной артерии, который — как показывают предварительные оценки — определяет 27 % фатальных инсультов. Показан позитивный эффект в более 70 % случаев, который в 58 % заканчивался восстановлением просвета сосуда [2, 10].
К важным позитивным качествам иАПФ при их клиническом применении следует отнести и то, что в отличие от других гипотензивных препаратов они не противопоказаны при астме, различных депрессиях, диабете и атеросклерозе периферических сосудов и т. п. В подавляющем большинстве случаев они хорошо сочетаются с большинством широко употребляемых ЛС, а также могут использоваться с другими гипотензивными средствами — диуретиками, β-блокаторами и антагонистами кальциевых каналов.
Все препараты данной группы способны вызывать внутриутробные дефекты, они строго противопоказаны при беременности, а также при кормлении грудью. Следует помнить об этом предостережении при использовании иАПФ у женщин детородного возраста.
В табл. 4 представлены показания, возможные побочные эффекты и примерная стоимость лечения некоторыми ингибиторами АПФ
Ингибитор АПФ Показания Возможные побочные действия Симптомы передозировки
Каптоприл АГ, ХСН, ИБС, ХПН Кашель, импотенция, с-м Стивенса-Джонсона Гипотония, ОИМ, ОНМК, ТЭЛА
Препараты данной группы уменьшают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у больных с АГ, существенно улучшают качество жизни пациентов с другими заболеваниями. Важные дополнительные характеристики иАПФ — хорошая переносимость, органопротективные свойства и антиатеросклеротические эффекты.
