Принципы рациональной антибактериальной терапии (лекция по поликлинике)
- Назначение АБ только в тех случаях, когда имеются доказательства бактериальной инфекции
- Использование различных диагностических подходов с целью ограничения необоснованного назначения АБ
- Проводимая терапия должна обеспечить максимально возможное снижение микробной нагрузки или эрадикацию возбудителя
- Применение антибиотиков с оптимальнойфармакодинамикой для достижения эрадикации возбудителя
- При выборе соответствующей АБТ учитывать данные локальной антибиотикорезистентности потенциальных возбудителей заболевания для каждого конкретного региона
- Сопоставление стоимости АБТ с последствиями терапевтической неудачи
- Проведение образовательных программ среди пациентов, а также фармацевтов и провизоров самостоятельного использования АБ больными.
Основные классы АБ при амбулаторном лечении инфекции НДП:
- Макролиды
- Бета-лактамы
- Фторхинолоны.
Амбулаторное лечение: (Солодун)
ü Нет сопутствующей бронхо-легочной патологии и нет приема АБ в последние 3 месяца – Аминопенициллин или Макролид внутрь:
- Амоксициллин 500-1000 мг 3 р/д
- Кларитромицин 500 мг 2 р/д
- Азитромицин 500 мг/сут 5 дней
- Рокситромицин 150 мг 2р/д
ü Сопутствующая бронхо-легочная патология или прием АБ в последние 3 месяца- защищенные Пенициллины или Макролид внутрь. Резерв – респ.фторхинолоны:
- Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 р/д, 1000 мг 2 р/д
- Мидекамицин 400 мг 3 р/д
- Спирамицин 3 млн МЕ 2 р/д
- Эритромицин 500 мг 2 р/д
Резерв:
- Ципрофлоксацин 750 мг 2 р
- Левофлоксацин 500-750-1000 мг 1 р
- Моксифлоксацин 400 мг 1 р
- Гемифлоксацин 320 мг 1 р.
Госпитальное лечение: (Солодун)
Начать с парент.пути введения, через 3-4 дня после улучшения клиники перейти на пероральный прием
ü Отделение общего профиля Бета-лактам + Макролид (в/в)
Респир.ФХ (в/в):
- Цефтриаксон1-2 г в сут однократно в/м или в/в струйно/Цефотаксим 1 г в 4 мл инъекционной воды +Азитромицин 500 мг/сут 5 дней /Кларитромицин 500 мг 2 р/сут или таблпролонг д-я 500 мг 1 р/д
ИЛИ
- Левофлоксацин 500-750-1000 мг 1 р/Гемифлоксацин 320 мг 1 р/Моксифлоксацин400 мг 1 р.
ü Отделение реанимации те же Бета-лактам + Макролид (в/в)
Респир.ФХ + Бета-лактам (в/в).
Бисиптол (ко-тримоксазол+сульфаниламид) – при пневмоцистной пневмонии для ВИЧ-инфицированных.
Ципрофлоксацин 0,2-0,4г 2 р/д парент., Левофлоксацин 0,5 г 1 р/д – при пневмонии с синегнойной палочкой.
Оценка эффективности АБТ:
ü Проводится через 48-72 часа, у пациентов с тяжелым течением через 24 часа
ü Т менее 37,5 С
ü Отсутствие интоксикации
ü Отсутствие дыхат.недостаточности
ü Отсут.гнойной мокроты
ü Лейкоцитоз менее 10, НФ менее 80%, ПЯ менее 6%
ü Отсутствие отрицат.динамики на рентгенограмме.
Неэффективность первоначальной АБТ:
v Сохраняется через 72 часа. Либо усиление лихорадки и клиники
v Нестабильность гемодинамики
v Развитие или усиление ДН
v Необходимость в механической вентиляции
v Рентген.прогрессирование
v Появление новых очагов инфекции.
Сроки лечения:
Ø 5-7 дней
Ø Тяжелая – 10-12 дней
Ø Атипичная – 14 дней
Ø Стафилок. – 14-21 дней
Ø Легионел. – 21 день
Ø Иммуноскомпрометированные пациенты (СГКС) более 14 дней.
Организация лечения на дому подразумевает 4 визита врача к пациенту.(может пригодится)
• I визит: постановка диагноза на основании клинических критериев; определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализации. Если госпитализация не нужна, то назначают антибиотики, специальные методы обследования (рентгенография, бактериологическое исследование мокроты), анализы крови и мочи.
• II визит (3-й день болезни): оценка рентгенографических данных и анализа крови, клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры тела, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и мокроты). При отсутствии эффекта от лечения и при утяжелении состояния показана госпитализация. При удовлетворительном состоянии необходим контроль эффективности лечения через 3 дня.
• III визит (6-й день болезни): оценка эффективности лечения по клиническим критериям, при неэффективности лечения - госпитализация, при нормализации состояния пациента - продолжение антибиотикотерапии в течение 3-5 дней после нормализации температуры тела. Также проводят оценку микробиологических данных, повторно назначают рентгенографию, исследование мокроты и крови.
• IV визит (7-10-й день болезни): оценка эффективности лечения по клиническим критериям, заключительная оценка исследований крови, мокроты и рентгенограмм, при удовлетворительном состоянии - закрытие больничного листа.
