ТВП – это особая форма пневмонии, характеризующаяся выраженной ДН, как правило, в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции.
ВП может рассматриваться как тяжелая в случае высокого рискалетального исхода, необходимости госпитализации больного в ОРИТ, декомпенсации (или ее высокой вероятности) сопутствующей патологии, а также неблагоприятного социального статуса больного.
Критерии ВП тяжелого течения. Рекомендации Российского респираторного общества: (из лекции по поликлинике)
Клинические критерии:
- ОДН: ЧД более 30 в минуту
- Гипотензия: САД менее 90, ДАД менее 60, ЧСС более 120
- Двух/многодолевое поражение
- Нарушение сознания
- Внелегочный очаг инфильтрации (менингит, перикардит).
Лабораторные критерии:
- Лейкопения (менее 4)
- Гиперлейкоцитоз (более 25)
- ГипоксемияSаО2 менее 90, РаО2 менее 60
-Hb менее 100
-Ht менее 30%
- ОПН (анурия, креатинин крови более 176 мкмоль/л, азот мочевины ≥ 20 мг/дл)
- Тромбоцитопения (менее 100)
- Гипотермия (менее 36 С) или
- Гипертермия (более 39 С).
(Все остальное из клинических рекомендаций):
Оценка прогноза:
ТВП чаще всего ассоциируется с заболеванием, характеризующимся крайне неблагоприятным прогнозом. Высокие показатели летальности и серьезный прогноз объединяют ТВП с таким актуальным заболеванием, требующим оказания интенсивной помощи, как острый инфаркт миокарда.
Для оценки риска неблагоприятного исхода при ВП могут использоваться разнообразные критерии и шкалы, из которых наиболее распространенными в настоящее время являются индекс тяжести пневмонии (PSI) или шкала PORT (PneumoniaOutcomesResearchTeam), а также шкалы CURB/CRB-65.
PSI/шкала PORT
Cодержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков ВП. Класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти групп. Для этого используется сложная 2-ступенчатая система подсчета баллов, которая основана на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков.
В ходе разработки и дальнейшей валидации шкалы исследователи установили, что показатели летальности составляют: для I класса 0,1– 0,4%; II класса – 0,6–0,7%; III класса – 0,9–2,8%; IV класса – 8,2–9,3%. Максимальными (27,0–31,1%) являются показатели летальности пациентов с ВП, относящихся к V классу риска.
PSI/шкала PORT широко используется при оценке риска летального исхода у пациентов с ВП в странах Северной Америки.
Ограничения шкалы:
§ Трудоемкость, требует использования ряда биохимических параметров, которые рутинно определяются не во всех ЛПУ РФ.
§ Не всегда точно позволяет установить показания для направления больного в ОРИТ.
§ Характернагипердиагностика ТВП у пациентов пожилого возраста и гиподиагностика у молодых людей, не страдающих сопутствующей патологией.
§ Не учитывает социальные факторы и ряд значимых сопутствующих заболеваний, например, наличие хроинческойобструктивной болезни легких (ХОБЛ) или некоторые иммунные нарушения.
Шкала CURB/CRB-65
Шкала CURB-65 - это более простой подход оценки риска неблагоприятного исхода при ВП, который предлагает анализировать лишь 5 признаков:
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;
3) тахипноэ ≥ 30/мин;
4) снижение систол.артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастол. ≤ 60 мм рт.ст.;
5) возраст больного ≥ 65 лет.
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов. CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ.
0-1 балл –I группа (летальность 1,5%) è амбулаторное лечение;
2балла – II группа (лет-ть 9,2%)èгоспитализация кратковременно или амбулаторное лечение;
≥ 3 баллов – III группа (лет-ть 22%)èнеотложная госпитализация.
CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы.
Ограничения шкал:
§ Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации).
§ Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ.
§ Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП.
§ Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания.
§ Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста.
Необходимость госпитализации в ОРИТ
Наиболее эффективным инструментом для выработки показаний к направлению в ОРИТ являются рекомендации IDSA/ATS (Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней), а также шкала SMART-COP, максимально учитывающие проявления сепсис-индуцированной органной дисфункции и дыхательные расстройства.
Критерии IDSA/ATS
Основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев ТВП.
Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.
IDSA/ATS критерии тяжелой ВП
«Большие» критерии:
§ Выраженная ДН, требующая ИВЛ
§ Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
«Малые» критерии:
§ ЧДД ³ 30/мин
§ РаО2/FiO2 ≤ 250
§ Мультилобарная инфильтрация
§ Нарушение сознания
§ Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл)
§ Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л)
§ Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л)
§ Гипотермия (<360C)
§ Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии
Могут учитываться дополнительные критерии – гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимые другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов.
Шкала SMART-COP:
Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузиивазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения.
Описание шкалы SMART-COP представлено ниже. В соответствии с данной шкалой ВП определяется как тяжелая при наличии 5 и более баллов, при этом 92% пациентов с суммой баллов >3 нуждаются в ИВЛ. Существует модифицированный вариант шкалы SMАRT-CО, который не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO2 и pH артериальной крови.
Шкала SMART-COP при оценке потребности в направлении пациентов в ОРИТ не уступает критериям IDSA/ATS.
Показатель Баллы
SСАД<90 2
MМультилобарная инфильтрация на R-грамме орг.гр.кл. 1
А Содержание альбумина в плазме крови < 3,5 г/дл 1
R ЧДД ≥ 25/мин в возрасте ≤ 50 лет и ≥ 30/мин в возрасте > 50 лет 1
Т ЧСС≥125/мин 1
С Нарушение сознания 1
ООксигенация: РаО2<70/SрО2<94% в возрасте ≤50 лет,РаО2<60/SрО2<90%в возр>50 лет 2
РрН арт.крови<7,35 2
Декомпенсация (или высокий риск декомпенсации) сопутствующей патологии:
Существенный вклад в высокие показатели летальности при ВП вносит обострение или прогрессирование сопутствующих заболеваний. Несмотря на то, что шкала PSI содержит указания на ряд заболеваний, в большинстве руководств сопутствующая патология не рассматривается в качестве прогностического фактора ТВП. Это приводит к большому разрыву между существующими шкалами и реальной клинической практикой.
Сопутствующие заболевания почек, печени, сердца, центральной нервной системы, злокачественные новообразования и сахарный диабет (СД) оказывают независимое отрицательное влияние на прогноз при ТВП. В основе этого лежит провокация ТВП острого системного воспаления и усиление процессов гиперкоагуляции.
Декомпенсация внелегочной хронической патологии наблюдается в 40% случаев пневмонии, требующей госпитализации, причем у половины больных признаки органной дисфункции отмечаются уже в первые сутки заболевания. Острые кардиальные нарушения чаще наблюдаются у больных, имеющих хроническую сердечнососудистую патологию. Максимальный риск сердечно-сосудистых событий наблюдается в первые 24 ч с момента госпитализации. Таким образом, рутинный подход к больному с ВП должен включать строгую оценку сопутствующих заболеваний, а выявление обострения (декомпенсации) должно рассматриваться в качестве маркера ТВП, требующего интенсивного мониторинга.
Отягощенный социальный статус:
Низкий социально-экономический статус повышает вероятность госпитализации при ВП более чем в 50 раз даже среди пациентов, формально относящихся к группе низкого риска летального исхода (<5%).
Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ.
ЭТИОЛОГИЯ ТВП.
Среди “атипичных” возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionellapneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasmapneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophilapneumoniae (С.pneumoniae).
К числу наиболее актуальных “типичных” бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcuspneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiellapneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcusaureus (S.aureus), Haemophilusinfluenzae (H.influenzae).
ТВП могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус (РС вирус), метапневмовирус человека, бокавирус человека.
Причины, обуславливающие при прочих равных условиях развитие тяжелого течения заболевания, окончательно не ясны. Как показывают исследования, это может быть связано как с возбудителем, так и с особенностями пациента.
Со стороны микроорганизма ключевое значение имеет наличие определенных факторов вирулентности (например, продукция лейкоцидинаПантона-Валентина CA-MRSA) и механизмов защиты от действия иммунной системы (например, полисахаридная капсула S.pneumoniae, затрудняющая фагоцитоз), а также уровень микробной нагрузки.
Со стороны макроорганизма риск ТВП, помимо известных факторов (сопутствующие заболевания бронхолегочной системы, злоупотребление алкоголем, дефицит питания и др.), возрастает при наличии ряда генетически обусловленных дефектов со стороны иммунной системы.
Сопутст. заболевания/факторы риска, связанные с определенными возбудителями ВП.
Заболевание/фактор риска Вероятные возбудители
ХОБЛ/курение H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (тяжелаяХОБЛ)
Декомпенсированный сахарный диабет S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии
Эпидемия гриппа Вирусгриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K.pneumoniae)
Подтвержденная или предполагаемая аспирация Энтеробактерии, анаэробы
Бронхоэктазы, муковисцидоз P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Использование внутривенных наркотиков S. aureus, анаэробы, S. pneumoniae
Контакт с кондиционерами,
увлажнителями воздуха,
системами охлаждения воды,
недавнее(<2 нед)морское
путешествие/проживание в гостинице Legionella spp.
Тесный контакт с птицами С. psittaci
Тесный контакт
с домашними животными (работа на ферме) С. burnetii
Коклюшеподобный кашель > 2 недель B. pertussis
Локальная бронхиальная обструкция
(например, бронхогенная карцинома) Анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
Пребывание в домах престарелых S. pneumoniae, энтеробактерии, H.influenzae, S. aureus, C.pneumoniae, анаэробы
Вспышка заболевания в организованном коллективе S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирус гриппа
По патогенезу ТВП существенно не отличается от заболевания нетяжелого течения.
ДИАГНОСТИКА:
При подозрении на ТВП необходимо составить индивидуальный план обследования больного. Это обусловлено тем, что классические признаки пневмонии (острая лихорадка в начале заболевания, кашель с мокротой, характерные изменения при перкуссии и аускультации, лейкоцитоз и др.) у многих пациентов могут отсутствовать. Учитывая быстрое прогрессирование заболевания и неблагоприятный прогноз, необходимо в кратчайшие сроки с момента подозрения на наличие ТВП предпринять усилия, направленные на подтверждение/исключение диагноза.
Диагностика ТВП включает:
• cбор эпидемиологического анамнеза;
• идентификацию пневмонии;
• выявление сепсиса и ПОН;
• выявление острой ДН;
• оценку сопутствующей патологии (исключение обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний).
Идентификация пневмонии:
ТВП манифестирует респираторными симптомами, включающими лихорадку, острый кашель (с мокротой или без нее), одышку и боль в грудной клетке. Важные симптомы, указывающие на необходимость срочного оказания интенсивной терапии, могут быть обусловлены системными проявлениями сепсиса, ДН, либо признаками обострения/декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний.
Необходимо иметь в виду, что как минимум 30% больных c ТВП до поступления в стационар начинают прием АМП (поэтому может быть изменение клиники).
Лучевое исследование больных ТВП должно начинаться с обзорной рентгенографии органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях.
Показания к КТ легких при предполагаемой ТВП:
1. У пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгеновских снимках отсутствуют.
2. Нетипичные для ВП изменения на рентгенограммах - любые сомнения в правильности такой трактовки являются веским аргументом в пользу проведения КТ.
3. Рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц. В обоих случаях причиной повторного возникновения или длительного сохранения изменений в легочной ткани может являться стеноз крупного бронха, обусловленный, в том числе, и злокачественным новообразованием.
УЗИ больных ТВП применяется для оценки состояния плевры и плевральной полости при развитии парапневмонических экссудативных плевритов.
Больным с медленно разрешающейся (затяжной) пневмонией, при сохранении инфильтративных изменений более одного месяца, показано полноценное бронхологическое обследование, включающее КТ и фибробронхоскопию.
Этиологическая диагностика тяжелой ВП.
Всем пациентам с ТВП рекомендуется культуральное исследование крови, бактериоскопия и бактериологическое исследование респираторного образца (мокрота, трахеальный аспират, образцы, получаемые при бронхоскопии) и экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезнойантигенурии.
Обследование на грипп должно проводиться всем пациентам с тяжелой ВП во время эпидемии гриппа в регионе, либо при наличии клинических или эпидемиологических данных, свидетельствующих о возможном инфицировании.
К обязательным исследованиям при ТВП относятся:
· рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях;
· пульсоксиметрия, при Sр(a)O2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO2, PCO2, pH, бикарбонаты);
· развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
· биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин);
· электрокардиографическое исследование в стандартных отведениях;
· микробиологические исследования:
- бактериологическое исследование респираторного образца;
- бактериологическое исследование крови;
- экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезнойантигенурии;
- исследование респираторного образца на грипп методом ПЦР (во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных).
- в качестве дополнительных инструментальных методов у пациентов с ТВП могут выполняться КТ и УЗИ органов грудной полости, фибробронхоскопия; при наличии плеврального выпота - плевральная пункция и последующее цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости.
Дифференциальный диагноз ТВП проводится со следующими заболеваниями:
· Инфаркт миокарда.
· Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
· Спонтанный пневмоторакс.
· Бронхиальная астма/обострение ХОБЛ.
1. Общие рекомендации по ведению пациентов
Лечение пациентов с ТВП должно осуществляться в условиях ОРИТ. Всем пациентам с ТВП показано назначение системных АМП и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются другие фармакологические методы лечения - системные ГКС, иммуноглобулины, респираторная поддержка.
Осложнения (лекция по фак.терап
1) Легочные:
Ø Плеврит
Ø Эмпиема плевры
Ø Абсцесс
Ø Гангрена легких
Ø Абсцедирование
Ø Присоединение обструктивного синдрома
Ø ОДН
Ø Плевральный выпот, пара- и метапневмонический (неосложненный и осложненный)
Ø Пневмоторакс
Ø Легочное кровотечение
Ø Отек легких при субтотальной, долевой пневмонии
2) Внелегочные:
Ø сепсис
Ø Септический шок
Ø Острое легочное сердце
Ø ИТШ
Ø Миокардит
Ø Эндокардит
Ø Менингит, нефрит, гепатит, артрит
Ø Анемии
Ø ОРДС у взрослых
Ø Психозы у пожилых, алкоголиков, наркоманов; больных, перенесших ЧМТ, менингит, энцефалит, страдающих эпилепсией
Ø Тромбоэмболичекий синдром
Ø Лихорадка вследствие аллергической реакции на антибиотики
