Острый тонзиллофарингиит (ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). ОТФ является полиэтиологичным заболеванием, в связи с чем данный термин без уточнения этиологии (вирусный/бактериальный (прежде всего, стрептококковый)/грибковый) не может выступать как клинический диагноз.
Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней стенки глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию).
Этиология
Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки В), вируса Эпштейна-Барр. Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, или Streptococcus pyogenes). Микотическое поражение – грибы рода Candida.
Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп С и G, Streptococcus pneumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia.
Необходимо отметить, что в возрастном аспекте у детей до 3 лет чаще всего встречается острая респираторная вирусная инфекция, при этом вероятность БГСА-тонзиллита в возрасте до 2 лет минимальная (3%). Наибольшая распространенность острого стрептококкового тонзиллофарингита имеет место в детском (>3 лет) и пиком в подростковом возрасте. У людей старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии опять же становится минимальной. До 3 лет чаще всего аденовирусом и вирусом Эпштейна-Барр.
Клиническая картина
Жалобы.
Основной жалобой при ОТФ является дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. При выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация в ухо, особенно выраженная при глотании. В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.
Системные проявления:
- лихорадка (уровень лихорадки не коррелирует с этиологическим фактором и не может являться ориентиром для определения показаний к системной антибактериальной терапии; зачастую острый стрептококковый тонзиллофарингит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела)
- ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза)
Местные проявления:
- гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (реже, мягкого неба и язычка)
- налеты на небных миндалинах (реже, на задней стенке глотки)
- явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность подчелюстных, передне- и задне-шейных лимфатических узлов)
- петехиальная энантема на мягком небе и язычке (единственный симптом, который в ранние сроки с большой вероятностью может указывать на стрептококковую этиологию ОТФ).
Изолированная оценка наличия того или иного симптома (в т.ч. и налетов на миндалинах) не позволяет дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию заболевания. В течение последних десятилетий был предложен ряд ориентировочных клинических и клинико-параклинических шкал для балльной оценки вероятности стрептококковой инфекции и, соответственно, определения показаний к системной антибактериальной терапии (шкалы Walsh, Breese, Centor). Наибольшее распространение получила шкала McIsaac. Тем не менее, опыт использования подобных шкал продемонстрировал их относительную неточность.
Для орофарингеального кандидоза характерен относительно меньшая выраженность местных воспалительных реакций и наличие творожистых или крошковатых наложений, зачастую выходящих за пределы небных миндалин, при удалении которых обнажается эрозированная поверхность.
Хронический тонзиллит (статья старая – 2004г.)
Когда мы говорим о хроническом тонзиллите, то подразумеваем наличие хронического воспаления небных миндалин со всеми присущими ему патофизиологическими и морфологическими признаками, состоящими в угнетении неспецифических факторов
естественной резистентности организма, нарушении гуморального и клеточного звеньев иммунитета. При этом развитию хронического тонзиллита не всегда предшествует перенесенная ангина, когда больной точно знает день наступления заболевания. В большинстве своем заболевание развивается незаметно (безангинная форма хронического тонзиллита) маскируясь частыми ОРВИ, аденоидитами, стоматитами, парадонтозами, т.е. фактически небные миндалины уже в этих случаях, ведя активную защитную работу, вторично вовлекаются в воспалительный процесс.
Ведущим патофизиологическим процессом заболевания является репаративное замещение паренхимы миндалины соединительной тканью. Пусковым фактором в развитии хронического тонзиллита выступает возбудитель, обладающий сниженным потенциалом гноеродности, характеризующийся нивелированием антигенного стимула, выпадающий из адекватного иммунологического контроля из–за содержания в своей структуре мимикрирующих антигенов. Благодаря этому в миндалинах наряду с элементами продуктивного воспаления идет медленное замещение паренхимы миндалин соединительной тканью за счет клеточно–волокнистой трансформации фибробластов, образование инкапсулированных очагов некроза и вовлечение в воспаление регионарных лимфатических узлов. Одновременно секвестрированные антигены миндалин в очагах микронекроза и мимикрирующие антигены возбудителя индуцируют иммунопатологический фон, который проявляется формированием аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа по отношению к тканям миндалин и пролиферирующей соединительной ткани, что неизбежно приводит к срыву иммунологической толерантности с формированием аутоиммунного патологического статуса [2,3,8]. Именно этот патогенез хронического тонзиллита нашел отражение в клинической классификации Б.С. Преображенского–В.Т. Пальчуна [13], предусматривающей три стадии.
Простая форма или начальная стадия, характеризуется не столько частыми ангинами в анамнезе, сколько местными признаками (наличие жидкого гноя или гнойно–казеозных пробок в лакунах миндалин, субэпителиальные гнойные фолликулы признаки Зака, Гизе, Преображенского, сращение с дужками и треугольной складкой, увеличение и болезненность при пальпации отдельных групп регионарных лимфатических узлов), при этом могут наблюдаться сопутствующие заболевания, не имеющие единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом.
Токсико–аллергическая форма I (ТАФ I) характеризуется периодическими ангинами в анамнезе, всеми признаками, рассмотренными выше, в сочетании с общими токсико–аллергическими явлениями (периодически субфебрильная температура, проявление тонзиллогенной интоксикации со слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью, периодические боли в суставах, боли в сердце в период обострения без объективных нарушений на ЭКГ), которые усугубляются после любого острого респираторного заболевания или перенесенной ангины, образую астенический «хвост» функциональных нарушений.
Токсико–аллергическая форма II (ТАФ II) характеризуется более выраженными признаками I формы (функциональные нарушения сердечной деятельности, регистрируемые на ЭКГ, боли в сердце и нарушение ритма сердца, как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита, длительная субфебрильная температура, функциональные нарушения в почках, печени, сосудистой системе, суставах, регистрируемые лабораторно) и сопряженными заболеваниями, имеющими с хроническим тонзиллитом единые этиопатогенетические факторы: местными (паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, фарингит) и общими (острый и хронический
тонзиллогенный сепсис, ревматизм, инфекционные артриты, приобретенные пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы, предстательной железы, щитовидной железы, оболочек мозга) [13].
Лечение хронического тонзиллита должно происходить в соответствии с клиническим течением заболевания (латентное течение или обострение), с формой заболевания согласно рассмотренной выше классификации. Консервативная терапия проводится больным с простой формой хронического тонзиллита и ТАФ I вне периода обострения и не ранее 1 месяца после него, больным с ТАФ II показана тонзиллэктомия. В лечебной тактике целесообразно проведение комплексного лечения – общего и местного, в понятие последнего включается и хирургическое лечение – тонзиллэктомия.
