ЭТИОЛОГИЯ
Род Coronavirus относится к семейству Coronaviridae и включает коронавирусы человека и животных.
Вирион содержит однонитевую положительную РНК. Поверхность вириона покрыта булавовидными отростками, придающими вирусной частице вид короны. Геном вируса кодирует 4 структурных белка: мембранный (М), оболочечный (Е), оболочечный гликопротеин (S) и гемагглютинин-эстераза, идентифицированный только в некоторых штаммах коронавирусов, в SARS-CoV — отсутствует.
На основании генетических и антигенных свойств все известные коронавирусы разделены на три группы. К первой принадлежат коронавирусы человека 229Е, кошек, собак и гастроэнтерита свиней; ко второй — коронавирусы человека ОС43, гепатита мышей и крупного рогатого скота; в третью входят кишечные коронавирусы человека и вирусы инфекционного бронхита кур.
Сравнение аминокислотных последовательностей генов полимеразы матриксного и оболочечного белков показал, что SARS-CoV не принадлежит ни к одной из серологических групп.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Коронавирусная инфекция регистрируется в течение всего года, подъём заболеваемости — зимой и ранней весной, когда эпидемическая значимость её колеблется от 15 до 33,7%. Дети болеют в 5-7 раз чаще, чем взрослые. Инфекция распространяется воздушно-капельным, фекально-оральным и контактным путём. Источником инфекции являются больные с клинически выраженной или стёртой формой заболевания.
Механизм передачи возбудителя воздушно-капельный, не исключается воздушно-пылевой, а также наличие возбудителя не только в слюне, но и в рвотных массах, моче и других биологических средах. Особой опасности подвергаются медицинские работники, контактирующие с больным в наиболее опасный, с точки зрения эпидемиологии, период.
Поэтому распространение заболевания происходило в основном в госпитальных условиях. При отсутствии достаточных мер контроля и профилактики один больной в среднем заражал 3 контактных лиц.
ПАТОГЕНЕЗ
Возбудитель передается аэрозольным, фекально-оральным и контактным путями. Как правило, коронавирусы вызывают поражение верхних дыхательных путей н желудочно-кишечного тракта. Показана нейротропность вируса, имеются сообщения о выделении коронавирусов из мозга больных рассеянным склерозом.
При тяжёлой форме коронавирусной инфекции (пневмонии) SARS-CoV вызывает диффузное повреждение альвеол. Нарушается целостность их стенок, повышается проницаемость альвеолокапиллярной мембраны, регулирующей водно¬электролитный и газовый обмен. Альвеолы содержат лейкоциты, эритроциты, иродукты разрушения клеточных элементов. Клинически это соответствует развивающемуся отёку лёгких. Характерной особенностью в первые дни развития острого дистресс-синдрома является наличие эозинофильных гиалиновых мембран и повреждение альвеоцитов 1 типа. Разрушение сурфактанта, выстилающего аяьвеолы и бронхиолы приводит к спадению альвеол, что ещё больше нарушает газообмен. Развивается гипоксия, артериальная гипоксемия, респираторный ацидоз и алкалоз.
Основной патогенетический механизм развития острого повреждения лёгких заключается в пропотевании плазмы и клеток крови в альвеолы и интерстиций лёгких. Возникающая воспалительная инфильтрация носит мультифокальный характер с тенденцией к слиянию и в последующем приводит к формированию фиброзных рубцов в лёгочной ткан. Установлена корреляция между низкой концентрацией цитокинов ИЛ8 и TNF-бета в периферической крови больных и тяжестью заболевания.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При коронавирусном заболевании, протекающем как ОРВИ, инкубационный период составляет 2-3 дня. Заболевание начинается остро и в большинстве случаев протекает с умеренно выраженной интоксикацией и симптомами поражения верхних отделов респираторного тракта. При этом часто основным симптомом шляется ринит с обильным серозным отделяемым. Иногда заболевание сопровождается слабостью, недомоганием, больные отмечают першение в горле, сухой кашель. При объективном обследовании отмечается гиперемия и отёк слизистой оболочки носа, гиперемия слизистой задней стенки глотки.
Температура тела, как правило, нормальная. Продолжительность болезни 5-7 дней. У части больных (9-24%) наблюдается лихорадка, симптомы интоксикации, кашель сухой или с мокротой, в лёгких при аускультации могут выслушиваться хрипы. В ряде случаев (3-8%) коронавирусная инфекция протекает с поражением нижних дыхательных путей и характеризуется развитием пневмонии, наиболее тяжёлой у детей раннего возраста. Описаны нозокомиальные вспышки коронавирусной инфекции, проявляющиеся синдромом острого гастроэнтерита.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТОРС
Инкубационный период в среднем продолжается от 2 до 7 дней, в ряде случаев составляет 10 дней. Начало болезни острое, возникает озноб (97%), температура тела повышается до 38-39 °С
(100%). В первые дни преобладают симптомы интоксикации: головная боль (84%), головокружение (61%), слабость (100%), боли в мышцах (81%). Катаральные симптомы в начальном периоде выражены умеренно: может наблюдаться лёгкий кашель (39%), боли в горле (23%) и ринит (23%). После 3-7 дней болезни развивается респираторная фаза с выраженными признаками поражения нижних дыхательных путей: усиливается кашель, появляется одышка, чувство нехватки воздуха. При осмотре больных в нижнебоковых и задних отделах грудной клетки определяется притупление перкуторного звука, при аускультации на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, тахикардия. Нарастает гипоксия и гипоксемия. При рентгенологическом исследовании в лёгких выявляются мультифокальные инфильтраты с тенденцией к слиянию.
У части больных помимо респираторного синдрома наблюдаются признаки поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, повторная рвота, диарея, которая отмечается, по данным, полученным в различных исследованиях от 1 до 31,6%. У подавляющего большинства больных (80-90%), заболевание заканчивается выздоровлением.
При прогрессировании болезни у части больных (10-20%) развивается синдром острого повреждения лёгких или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). ОРДС чаще всего диагностируется на 3-5-е сутки развития пневмонии, однако есть данные о его развитии в первые 2 сут болезни. У больного усиливается сухой кашель одышка, выявляется тахипноэ, тахикардия. Как правило температурные значения в этот период очень высокие, артериальное давление снижается. Нарастание РаСО2 вызывает угнетение дыхания, алкалоз сменяется ацидозом, нарастает отёк лёгких, экссудат заполняет интерстициальные пространства, развивается острая дыхательная недостаточность.
Рентгенологически в лёгких определяются односторонние и двусторонние плотные инфильтраты. Вирус-индуцированные изменения в нижних дыхательных путях, активизация бактериальной флоры формируют двусторонние сливные долевые пневмонии. В участках некротических изменений в последующем разрастается соединительная ткань, образуются фиброзные рубцы (10%).
В периферической крови уже в начале болезни отмечается лимфопения, при развёрнутом респираторном синдроме наблюдается лейкопения (2,6х10 в 9 на л), тромбоцитопения (50-150xl0 в 9/л). Повышенный уровень креатинкиназы, печёночных ферментов (ACT и АЛТ), С-реактивного белка отмечаются у подавляющего числа больных пневмонией. Мультивариантный анализ клинических данных свидетельствует, что тяжёлые сопутствующие заболевания и высокий С-реактивный белок в начале болезни являются плохим прогностическим признаком. Летальность по данным различных исследований колеблется от 4 до 19,7%, в группе больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких, летальность составляет 57,7%.
Из осложнений отмечается: периферическая полинейропатия, острая почечная недостаточность, бактериальная и грибковая суперинфекция. Сопутствующие заболевания и пожилой возраст повышают риск тяжёлого течения болезни с неблагоприятным исходом.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции включает выявление “ РНК вируса ОТ-ПЦР-тестом в биологическом материале (кровь, моча, назальный секрет). Этот метод особенно важен для ранней диагностики ТОРС. Для изоляции вируса используются клеточные культуры VERO. Тестирование антител проводится методом ELISA, используются также РСК и РНГА, позволяющие определить диагностические титры антител уже на 5-е сутки после инфицирования (РНГА).
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время нет достоверных данных о клинической эффективности противовирусных препаратов при лечении ТОРС из-за отсутствия контролируемых исследований. Однако экстраординарность эпидемической ситуации по ТОРС индуцировала поиски возможностей противовирусной терапии. Было протестировано (in vitro) 19 антивирусных препаратов: 7 интерферонов, 5 аналогов нуклеозида, 3 ингибитора протеаз, 2 RT ингибитора и 2 ингибитора нейраминидазы. При этом 100% подавления цитопатогенного действия (ЦПД) получили при 5000 ИЕ/ мл бетаферона*, алферона и веллферона. Рибавирин оказывает ингибирующую активность, но только при высоких концентрациях (0,5-5 мг/мл), оказывая цитотоксическое действие на клеточную культуру. Предполагается, что лечение интерферонами в дозах, используемых для лечения гепатита С может быть эффективным.
Рибавирин может применяться при ТОРС по 8-12 мг/мл каждые 8 ч в течение 7-10 дней, при тяжёлых формах рекомендуется внутривенное введение рибавирина.
Проводится дезинтоксикационная терапия (гемодез*, peonoлиглюкин* и др.). Объём вводимой жидкости не превышает 400-800 мл в сутки. Наряду с инфузиоиной терапией необходимо назначение диуретиков из-за угрозы отёка лёгких. Показано введение донорского иммуноглобулина, содержащего антитела в высоком титре к коронавирусам.
При ОРДС основой патогенетической терапии являются препараты сурфактанта, восстанавливающие поверхностное натяжение в альвеолах. Сурфактант назначается эндотрахеально (150-200 мл). Показано введение ГКС (преднизолон, гидрокортизон), в тяжёлых случаях рекомендуется внутривенное введение метил- преднизолона. Для респираторной поддержки показана интубация трахеи и ИВЛ с использованием малых дыхательных объёмов (V 6 мл/кг).
Антибиотики широкого спектра действия назначают при риске активизации собственной бактериальной флоры больного.
