Грипп (франц. grippe, инфлуэнца) - острая чрезвычайно контагиозная респираторная вирусная инфекция с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемая вирусами гриппа типа А, В и С.
По данным ВОЗ, каждый год во время вспышек гриппа в мире заболевает до 15% населения, 250-500 тыс. из них умирают.
Возбудитель гриппа - оболочечный РНК-содержащий вирус семейства Orthomyxoviridae, рода Influenzavirus. Описаны 3 типа вируса: А, В и С. Вирусы гриппа А широко распространены в природе, поражают людей и других млекопитающих, а также птиц. Вирусы гриппа типа В и С выделяются только от людей.
Деление вирусов гриппа A и B проводится по подтипам поверхностных белков гемагглютинина (HA) (связывается с сиаловой кислотой на эпителиальных клетках респираторного тракта) и нейраминидазы (NA) (обеспечивает выход вируса из клетки, разрушая мостик между ним и сиаловой кислотой эпителиальных клеток).
Основные этапы патогенеза гриппа • Проникновение вируса через верхние дыхательные пути; • Репродукция вируса в цилиндрических клетках эпителия респираторного тракта; • Выработка интерферона инфицированными клетками; • Вирусемия (виремия), токсинемия; • Поражение сосудистой системы; • Нейротоксический синдром; • Транзиторный вторичный иммунодефицит; · Присоединение бактериальной инфекции.
Пути передачи – воздушно-капельный, контактно-бытовой.
Клиническая картина гриппа без осложнений
Инкубационный период – 2-7 суток (сезонный грипп – от неск часов до 2 суток). Начало болезни острое. -Внезапное начало, выраженная интоксикация (озноб, головная боль, головокружение, боль при движении глазных яблок, нарастающая слабость, артралгия и миалгия, анорексия). -Лихорадка до 38,5 – 400С -Гиперемия кожи, одутловатость лица, склерит (воспаление эписклеры и склеры с инфильтратом), конъюнктивит. Возможен цианоз губ. -Геморрагический синдром – носовые кровотечения (иногда обильные, повторные,
продолжительные), петехии на коже и слизистой. -Катаральный синдром – спустя несколько часов/сутки после дебюта и менее выражен, чем интоксикация. Трахеит (заложенность, саднение за грудиной, сухой кашель). Ринит (почти всегда без ринореи). Лихорадочный период длится не более 5-ти дней.
Клиническая картина гриппа, осложнённого пневмонией
+ Локальная боль в груди, одышка, цианоз, примесь крови в мокроте, гипоксемия (сатурация SpO2<90%) – дыхательная недостаточность. Аускультация – ослабленное дыхание, крепитация, иногда сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких. Морфологически – внутриальвеолярный и интерстициальный отек, альвеолярно-геморрагический синдром, умеренное лимфоцитарное интерстициальное воспаление, далее интерстициальный фиброз легких (вирусный фиброзирующий альвеолит). Рентген – затемнения чаще очаговые, неоднородные, а также сливные полисегментарные, долевые. Высокий риск отека легких, дых. недост., ОРДС.
Клиническая картина гриппа у беременных
Большой риск развития осложнений (сразу попадают в группу тяжелого/осложненого течения гриппа). Наиболее тяжело протекает в 3 триместре (летальность 16,9%). Преждевременные роды в 3 раза чаще, смертность в 5 раз выше. Факторы риска – хронические заб-я легких, ССС, СД, ожирение, молодой возраст, негроидная раса, позднее начало терапии. Интенсивная терапия показана при: t>380С, одышка ЧДД>30/мин, нарушения дыхания, SpO2<80%, развитие пневмонии, тахикардия, нарушение сознания. Смерть чаще от: респираторных нарушений, синдрома системной воспалительной реакции (SIRS), чаще от острой дыхательной недостаточности и полиорганной недостаточности. Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. Грозные осложнения: преэклампсия, эмболия легких, самопроизвольный аборт, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды. (подробнее о SIRS для «любознательных» из вики: Диагноз синдрома системной воспалительной реакции организма правомочен в случае наличия как минимум двух следующих критериев:
-Температура тела ≥ 38 °C (фебрильная температура) или ≤ 36 °C (гипотермия) -Частота сердечных сокращений ≥ 90/min (тахикардия) -Тахипноэ: частота дыхания ≥ 20/мин или гипервентиляция с содержанием диоксида углерода в крови ≤ 32 mmHg -Лейкоцитоз (≥ 12000/μl) или лейкопения (≤ 4000/μl) или смещение лейкоцитарной формулы влево.)
Диагностика
-Выявление вирусных АГ методом флюоресцирующих антител (МФА) -Иммуноферментный анализ (ИФА) -Выделение вирусов из носоглоточных смывов на культуре клеток MDCK (почки собак) и куриных эмбрионах с подтверждением в реакции гемагглютинации (РГА) и их идентификации в РТГА. -ПЦР для выявления РНК -Изучение динамики АТ в парных сыворотках -Реакции микронейтрализации в MDCK -При развитии осложнений: ЭКГ, рентген грудной клетки, рентген придаточных пазух, пульсоксиметрия (диагностика респираторных нарушений), спирометрия. -Оценка эффективности газообмена в легких – коагулограмма, протромбиновое время в крови или плазме, тромбиновое время в крови при наличии геморрагического синдрома, PO2, PCO2, pH, содержание кислорода, сатурация кислорода, натрий, калий, кальций, магний, неорганический фосфор, хлориды. -При наличии менингеальных симптомов – люмбальная пункция (подсчет клеток в счетной камере) -Бактериологическое исследование мокроты.
Лечение гриппа в условиях ПМСП: Противовирусные препараты (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания, один из нижеперечисленных): - занамивир (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней; - имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты 90 мг в сутки в течение 5 дней; - римантадин - в 1 день - 100 мг 3 раза, 2-3 день 100 мг 2 раза, 4-5 день 100 мг 1 раз; - 0,25% оксолиновая мазь - смазывание носовых ходов с первых дней заболевания. Осельтамивир - суточная доза 150 мг (по 75 мг в два раза в сутки) в течение 5 дней, является препаратом резерва и назначается беременным и в случаях тяжелого и пандемического гриппа. Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания): - Тилорон в первые два дня заболевания по 125мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток). - Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон) 500000 ME по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения— 5-10 дней. - Инозин паранобекс (Гроприносин) с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания - 5 дней. - Арбидол по 200 мг 4 раза в день в течение трех дней. - Анаферон 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 (до 5 дней). Для лечения беременных женщин [5] (начиная с 12-ой недели беременности) можно использовать Занамивир (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Лечение в условиях инфекционного стационара:
Противовирусные препараты (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания, один из нижеперечисленных): - занамивир (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней; - имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты 90 мг в сутки в течение 5 дней; - римантадин - - в 1 день - 100 мг 3 раза, 2-3 день 100 мг 2 раза, 4-5 день 100 мг 1 раз; - 0,25% оксолиновая мазь - смазывание носовых ходов с первых дней заболевания. - Осельтамивир - суточная доза 150 мг (по 75 мг в два раза в сутки) в течение 5 дней, является препаратом резерва и назначается в случаях тяжелого и пандемического гриппа. Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания): - Тилорон в первые два дня заболевания по 125мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток). - Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон) 500000 ME по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения— 5-10 дней. - Инозин паранобекс (Гроприносин) 500 мг по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 5 дней. - Арбидол по 200 мг 4 раза в день в течение трех дней. - Анаферон 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 дней. Для лечения беременных женщин (начиная с 12-ой недели беременности): - Осельтамивир 1 капсула 75 мг или 75 мг суспензии 2 раза в день 5 дней, при тяжелом гриппе доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза в день, курс - до 10 дней - можно использовать Занамивир (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5-10 дней.
Особые указания по противовирусной терапии у беременных
1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания.
2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа.
3. Лечение противовирусными препаратами беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания при позднем их обращении необходимо проводить и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир
