Важнейшим документом врача амбулаторной практики является «Медицинская карта амбулаторного больного», утвержденная как форма № 025/у.
Этот документ является медицинским паспортом, отражающим состояние и динамику здоровья человека на протяжении длительного периода времени, что позволяет получить целостное представление о пациенте и принимать адекватные медицинские решения врачам различных специальностей, пользующих данного пациента в течение жизни. Ответственность за правильность оформления и ведения «Медицинской карты амбулаторного больного» возлагается на врачей амбулаторной практики и, в первую очередь, на участкового терапевта.
Медицинская карта амбулаторного больного как утвержденная (т.е. обязательная, единая) форма, имеет следующие разделы: паспортная часть; лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов; данные анамнеза и дополнения к анамнезу; листы для записи врачебных осмотров.
Однако время, прошедшее со дня утверждения формы № 025/у, показало необходимость дополнения ее рядом разделов, отражающих реальные требования практического здравоохранения. Поэтому в настоящее время «Медицинская карта амбулаторного больного» имеет следующую структуру:
· паспортная часть;
· лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов;
· лист профилактических осмотров с данными опроса и осмотра;
· карта учета профилактических прививок;
· данные о профилактических гинекологических осмотрах для женщин;
· лист учета временной нетрудоспособности;
· лист учета рентгенологических обследований;
· данные анамнеза и дополнения к анамнезу;
· листы для записи врачебных осмотров.
Результаты лабораторных (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови и т.д.) и инструментальных исследований (электрокардиограмма, спирограмма, ультразвуковое исследование и т.д.), заключения специалистов консультативных поликлиник и диагностических центров, эпикризы из стационаров вклеиваются в конце медицинской карты амбулаторного больного или на месте врачебных записей.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
· Фамилия, имя, отчество
· Пол
· Дата рождения
· Телефон (домашний, служебный)
· Адрес больного
· Место работы (наименование и характер производства)
· Профессия, должность
· Группа диспансерного наблюдения. Для группы Д III указать заболевание.
На этот лист выносятся сведения об отягощенном аллергологическом анамнезе, о перенесенном вирусном гепатите, об отношении к группе льготных категорий граждан (инвалид ВОВ, инвалиды I, II групп, узник концлагеря и т.д.) с указанием номера документа, удостоверяющего льготу. На медицинских картах одиноко проживающих лиц пожилого и старческого возраста записываются координаты ближайших родственников, знакомых или закрепленных за ними сотрудников отдела по социальной помощи гражданам.
ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ
Указывается дата (число, месяц, год) обращения, кратко формулируется заключительный (уточненный) диагноз, отмечается знаком «плюс» впервые установленный диагноз, удостоверяется разборчивой подписью врача.
Информация, занесенная в данный лист, позволяет узнать патологию, с которой обращался пациент, а также решить вопрос о необходимости заполнения статистического талона (напомним, что статистический талон заполняется на все случаи острых заболеваний и только один раз в год на хроническую патологию).
ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ С ДАННЫМИ ОПРОСА И ДАННЫМИ ОСМОТРА
Заполняется по результатам опроса пациента (одна часть) и после личного осмотра пациента врачом (другая часть) с указанием даты осмотра (не реже одного раза в год).
Этот раздел позволяет врачу контролировать систематичность (регулярность) прохождения пациентом профилактически осмотров и не терять настороженность, прежде всего, в плане раннего выявления онкологических заболеваний.
ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ДЛЯ ЖЕНЩИН
В карту учета профилактических прививок заносится информация о прививках против столбняка и дифтерии: указывается дата проведения вакцинаций и ревакцинаций, доза и наименование препарата, серия, местная и общая реакция на препарат (если таковая была). Отметку в амбулаторной карте делает медсестра прививочного кабинета, а в случае реакции на прививку – лечащий врач.
Для женщин в этом листе приводятся также сведения, полученные из смотрового кабинета: дата профилактического осмотра, диагноз, результаты цитологического исследования, подпись врача или акушерки.
ЛИСТ УЧЕТА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Отражаются все случаи временной нетрудоспособности пациента (дата выдачи и дата закрытия листка нетрудоспособности (ЛН), диагноз), а также подсчитывается количество дней нетрудоспособности по каждому случаю.
Дополнительное внесение данной информации в самостоятельный раздел (несмотря на то, что выдача ЛН обязательно отражается в записи врачебного осмотра), позволяет врачу быстро ориентироваться по частоте и длительности временной нетрудоспособности у данного пациента, облегчает оформление направления на МРЭК (при необходимости) и составление отчета по временной нетрудоспособности.
ЛИСТ УЧЕТА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Выносится информация обо всех видах рентгенологических исследований, проводимых у пациента (дата, и вид исследования, доза рентгенологического облучения, подпись врача).
Это необходимо для решения вопроса о кратности и возможности повторных рентгенологических исследований с учетом полученной пациентом дозы рентгенологического облучения.
ДАННЫЕ АНАМНЕЗА И ДОПОЛНЕНИЯ К АНАМНЕЗУ
Приводятся сведения со слов больного об имеющихся и перенесенных заболеваниях и операциях, о наследственности и имевшихся аллергологиче-ских реакциях, об имеющихся факторах риска (курение, злоупотребление алкоголем, психоэмоциональные нагрузки, гиперхолестеринемия, гиподинамия и др.), о профессиональном анамнезе (вредные и опасные условия труда), а также краткая информация об основном заболевании (с какого времени считает себя больным, вероятная причина болезни, частота обострений и факторы их обусловившие, проводимое лечение и его эффективность, частота госпитализаций и санаторно-курортного лечения, состоит ли на диспансерном учете и с какого времени).
Этот лист заполняется и подписывается лечащим врачом с указанием даты сбора анамнеза.
Дополнения к анамнезу заполняются в случае появления с течением времени новых данных о пациенте и вновь открывшихся обстоятельств: аллергических реакций, изменения условий труда и быта и др. Обязательно отмечается дата внесения дополнения.
ЛИСТЫ ДЛЯ ЗАПИСИ ВРАЧЕБНЫХ ОСМОТРОВ («дневники»)
Количество листов для записи врачебных осмотров, так называемых дневников, неодинаково у разных пациентов и зависит от частоты обращений, длительности каждого случая заболевания и т.д.
Структура врачебной записи: предполагает указание даты обращения (число, месяц, год), название специальности врача, проводящего осмотр, вида осмотра (амбулаторный или на дому), первичный или повторный, описание жалоб пациента, сначала главных, затем – второстепенных. Особо значимые симптомы детализируются. Приводятся сведения о длительности заболевания, его связи с какими-либо факторами, о проводившемся лечении (указываются медикаментозные препараты, «народные» средства и т.д.) и его эффективности.
Объективное исследование пациента проводится в соответствии со схемой, предусмотренной пропедевтикой внутренних болезней, однако в амбулаторных условиях излагается кратко. Указываются результаты объективного исследования с подробным описанием патологических изменений и состояния тех органов и систем, которые имеют отношение к диагнозу. Обязательно измеряется температура, частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), частота дыхания (ЧД), при возможности – рост и масса тела. Исходя из результатов анамеза заболевания и данных осмотра формулируется диагноз согласно действующим классификациям. При необходимости указывается план лабораторно – инструментальных исследований. Отмечаются на-значенные лечебные мероприятия: рекомендации по режиму, питанию, по ме-дикаментозному лечению (препараты с указанием дозы и кратности приема) и немедикаментозные методы (фитотерапия, физиотерапия, ЛФК и др.). При необходимости выдачи ЛН, в конце записи указываются его номер, дата выдачи и дата следующей явки для осмотра (при котором ЛН может быть закрыт или продлен, о чем также делается запись). Запись врачебного осмотра подтверждается личной подписью врача.
