В настоящее время ведение медицинской документации в поликлинике осуществляется с использованием следующих стандартных форм:
Основные документы: - медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у);
- талон амбулаторного пациента (ф. № 25-10/у-97);
- талон на прием к врачу (форма 025-4/у);
- книга записи вызовов врача на дом (форма 031/у);
- дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (форма 039/у);
- контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030/у);
- направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (форма 028/у);
- выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (форма 027/у);
- карта профилактических флюорографических обследований (форма 052/у);
- экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профес сиональном отравлении, необычной реакции на прививку (форма 058/у);
- направление на МСЭК (форма 088/у);
- листок нетрудоспособности; справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (форма 095/у);
- справка для получения путевки (форма 070/у);
- санаторно-курортная карта (форма 072/у);
- рецепт (форма 107/у); рецепт на получение лекарства, содержащего наркотические вещества; рецепт "бесплатно, оплата 50%, 20% стоимости" и др.(форма 108/у);
Ведение медицинской документации в поликлинике: медицинская карта.
При оказании медицинской помощи пациенту на дому, или в амбулаторных условиях, необходимо вести учет этой помощи в основном первичном медицинском документе – медицинской карте амбулаторного больного. При каждом обращении в поликлинику для учета используется в первую очередь именно этот документ. Сотрудники регистратуры поликлиники, выполняя утвержденные в нормативных документах требования к оформлению, заполняют титульный лист медицинской карты. Другая информация вносится в этот документ лечащим врачом. При этом фиксации в карте подлежат следующие сведения: Данные, составляющие анамнез (по каждой болезни). Жалобы больного Объективные данные (температура, артериальное давление и т.д.). Диагноз по МКБ-10. Следует указывать, каковы функциональные нарушения и насколько они развиты, имеются ли осложнения и какова их тяжесть. Перечень консультаций и обследований, назначенных лечащим врачом. Перечень оздоровительных и лечебных мероприятий, рекомендованных лечащим врачом. Данные о результатах назначенного лечения и о динамике состояния пациента. Данные, характеризующие временную нетрудоспособность (оформляется также соответствующий лист), а также уточненный диагноз. При оценке временной нетрудоспособности лечащий врач обязан учитывать следующие параметры: Условия труда и характер выполняемой пациентом работы. Состояние здоровья пациента. Социальные параметры. Кроме того, учитываются и особенности протекания болезни, индивидуальные для данного больного. Исходя из этого, в частности, определяется срок временной нетрудоспособности. Те проявления болезни, которые делают пациента неспособным к труду, должны быть зафиксированы в диагнозе. После того, как для пациента оформляется лист временной нетрудоспособности, в медицинскую карту вносятся серия и номер этого документа, а также указывается дата, на которую назначен следующий визит к врачу. Дальнейшие записи о динамике состояния здоровья и эффективности лечения можно использовать в том случае, когда действие листа нетрудоспособности продлевается. Кроме того, эти сведения могут быть использованы при направлении пациента в стационар, или на врачебную комиссию. Оформление направления на врачебную комиссию необходимо в тех случаях, когда нетрудоспособность сохраняется в течение длительного времени. В этот документ переносятся сведения и заболевании из медицинской карты пациента, а также вносится прогноз о длительности последующего периода восстановления трудоспособности. В ходе работы врачебной комиссии оформляется протокол. В этом документе фиксируются сделанные комиссией рекомендации по лечению и диагностике, а также (при необходимости) рекомендация о направлении на медико-социальную экспертизу. При оказании медицинской помощи в стоматологических отделениях, поликлиниках и кабинетах для учета используется форма № 043/у медицинской карты пациента. В этот документ вносят свои записи врачи, участвовавшие в лечении больного.
