Развитие гнойной инфекции отмечается в первые 3—7 дней после ранения. Первыми признаками являются повышение общей температуры тела, ознобы, учащение пульса.
Местные проявления соответствуют пяти классическим признакам острого воспаления:
— dolor — боль;
— calor — локальная гипертермия;
— rubor — локальная гиперемия;
— tumor — припухлость, отек;
— functio laesa — нарушение функции.
Боли в ране носят пульсирующий, распирающий характер. При осмотре определяется покраснение краев раны, в ней могут быть видны фибринозно-гнойные сгустки. В окружности раны — отечность, гиперемия кожи, болезненность при пальпации.
Развивающиеся инфекционные осложнения проявляются в виде околораневых абсцессов, околораневых флегмон, гнойных затеков, свищей, тромбофлебитов, лимфангиитов и лимфаденитов. При генерализации инфекции может развиться сепсис.
Околораневой абсцесс, как правило, имеет сообщение с раневым каналом, но может и не быть связан с ним. Вокруг него формируется соединительнотканная капсула. При формировании абсцесса отмечается усиление болей в окружности раны.
Околораневая флегмона возникает в результате диффузного воспаления тканей вблизи раневого канала. В отличие от абсцесса, флегмона не имеет четких границ и распространяется в неповрежденные участки путем диффузии по межтканевым щелям. При поверхностной локализации флегмоны определяются выраженная гиперемия и припухлость кожи над гнойным очагом, постепенно переходящая на непораженные ткани. Флегмона может привести к образованию абсцесса
Гнойный затек образуется при затрудненном оттоке из раны гнойного экссудата, накапливающегося в раневой полости. При этом гнойные массы могут проникать в межмышечные, паравазальные, параневральные и околокостные пространства, в жировую клетчатку. Наиболее часто гной скапливается в заднемедиальных отделах сегментов конечностей по ходу фасциальных влагалищ и межфасциальных щелей.
Свищи формируются на более поздних этапах раневого процесса, когда раневой дефект закрывается грануляциями, а в глубине раны при этом остается очаг хронической инфекции (костные отломки, инородные тела). Тромбофлебит —гнойный тромбофлебит является поздним (через 1—2 мес) осложнением и обусловлен развитием микрофлоры в тромбе с последующим воспалением венозной стенки.
Лимфангиит и лимфаденит возникают только при наличии недостаточно полноценно обработанных ран.
Сепсис— это неспецифическое инфекционное заболевание, вызываемое различными возбудителями (чаще всего стафилококком) и протекающее на фоне резкого угнетения защитных сил организма. Нарушение иммунитета, помимо сопутствующих факторов (гиповолемия, лучевое поражение, алиментарные факторы и др.), может быть вызвано и непосредственно раневым процессом.
Для острого сепсиса характерна стабильно высокая температура (40—41°С). Состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Возможно развитие желтухи. Больные раздражительны, их мучает бессонница. При выраженной тахикардии пульс слабого наполнения и напряжения, снижается артериальное давление. Нарушение микроциркуляции в тканях и малоподвижность пациента часто приводят к образованию пролежней. Нарастают анемия, белковая недостаточность. Изменяется и течение раневого процесса: значительно уменьшается количество отделяемого из раны, она становится сухой; грануляции выглядят бледными, покрыты фибринозно-некротическим налетом; признаки краевой эпителизации отсутствуют.
Характерной диагностической триадой при сепсисе считается:
— гектические размахи температуры;
— бактериемия;
— наличие метастатического гнойного очага.
Если через 1—2 мес на фоне проводимого лечения острые явления стихают (уменьшается лихорадка, снижается интоксикация, перестают появляться пиемические очаги), однако не наступает выздоровления, говорят о подостром сепсисе.
Диагностика: основными особенностями клинического течения анаэробной инфекции являются: раннее проявление, быстрое прогрессирование патологических изменений и нарастающая тяжесть общего состояния пострадавшего при многообразии клинических проявлений, отличающихся, как правило, от классических симптомов развития острой гнойной инфекции.
Подробнее см. клинические отличия анаэробной инфекции.
Лечение: включает ликвидацию очага анаэробной инфекции, нейтрализацию токсинов, нормализацию жизненно важных систем организма.
Оперативное вмешательство в экстренном порядке (по жизненным показаниям) при появлении первых же признаков газовой гангрены и должно быть радикальным.
Предоперационная подготовка - стабилизация гемодинамики.
В зависимости от локализации, характера и распространения анаэробной инфекции выполняют два вида операций.
1. Широкие «лампасные» разрезы на поврежденном сегменте конечности с рассечением фасции и мышц, иссечением пораженных мышц и подкожной клетчатки. Все некровоточащие ткани, мышечные волокна, не сокращающиеся при соприкосновении с инструментом, обязательно удаляют!
Производят послабляющую фасциотомию, а в случаях выраженного отека — рассекают кожу с подкожной клетчаткой и фасцией. Для хорошего дренирования раны накладывают контрапертуру, через которую вводят перфорированные дренажные трубки. Раны обильно промывают растворами перекиси водорода и калия перманганата, рыхло тампонируют марлей, организуют постоянное промывание раны по дренажам.
2. Ампутации или экзартикуляции конечностей. Ампутация производится гильотинным способом в пределах здоровых тканей. При анаэробной газовой инфекции недопустимо наложение швов на ампутационную культю.
Рану рыхло тампонируют марлей, смоченной 3% раствором перекиси водорода.
К специфическим методам лечения анаэробной газовой инфекции относится введение антитоксической поливалентной противогангренозной сыворотки, затормозить (но не предотвратить!) развитие газовой гангрены могутантибиотики, вводимые внутривенно. Однако антибиотикотерапия в сочетании с другими методами лечения, безусловно, показана пострадавшим с анаэробной инфекцией. Препаратом выбора является клиндамицин (по 300—600 мг каждые 6 ч внутримышечно).
Проводится комплексная дезинтоксикационная терапия с парентеральным питанием.
Клинические отличия анаэробной инфекции:
1) внезапное возникновение распирающих болей в области раны;
2) быстро нарастающий отек тканей;
3) скудное раневое отделяемое с примесью гемолизированной («лаковой») крови;
4) характерный внешний вид и консистенция мышц, выбухающих в рану;
5) наличие газа в мягких тканях:
— ощущение хруста при пальпации вокруг раны (эмфизема);
— рентгенологические признаки наличия газа
6) нарушение чувствительной и двигательной функции в дистальных отделах конечности;
7) повышение температуры тела в пределах 38—39° С;
8) пульс до 120 в 1 мин, несоответствие частоты пульса и уровня гипертермии;
9) выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения;
10) выраженная жажда, сухой язык, иктеричность склер, появление тошноты и рвоты;
11) землистый цвет лица (лицо Гиппократа);
12) изменение психики: от эйфории до безразличия и тяжелой депрессии.
Наличие 6—7 симптомов из перечисленных практически не оставляет сомнений в развитии анаэробной газовой раневой инфекции.
