8.1 Инфекционный эндокардит.

Определение: особая форма сепсиса, при которой септический очаг находится на клапанах сердца или пристеночном эн­докарде.

Этиология:

Причины бактериемии: любые стоматологические процедуры, сопровождающиеся кровоте­чением, разрезы в полости рта, операции на носоглотке (тонзиллэктомия, аденоидэктомия и др.), диагностические и хирургические проце­дуры на мочевыводящих путях, толстом кишечнике, гениталиях. Бак­териемия может возникнуть при гнойных процессах любой локализации и их хирургическом лечении.

Возбудители: лидирует зеленящий стрептококк и другие его виды; стафилококки (золотистый, эпидермальный). Кишечная палочка, синегнойная палочка, протей. Редко: пневмококки, гонококки, анаэробы, грибы. У наркоманов и лиц с протезированными клапанами: очень часто золотистый стафилококк. Обычные М/о полости рта и носоглотки - НАСЕК, (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella и Kingella).

Патогенез: Чаше у лиц с врожденными или приобре­тенными пороками сердца (вторичный ИЭ). Реже инфекция поражает анатомически неизмененные клапаны (первичный ИЭ). Фиксация инфекции может происходить также на интиме аномально развитых сосу­дов (открытый артериальный проток, аневризмы сосудов). Поражение клапанов происходит в результате бактериемии. За­болевание может протекать остро или подостро (реже встречается за­тяжной ИЭ) и без лечения обычно заканчивается летально.          

Врожденные пороки: дефекты межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, коарктация аорты, открытый артериальный проток, двухстворча­тый клапан аорты, миксоматозное изменение клапанов сердца.         

Приобретенные: ревматические пороки сердца, обызвествление структур митрального и аортального клапанов. Врожденный и приобретенный пролапс митрального и аортального клапанов. Протезы клапанов сердца и сосудов. По частоте на первом месте стоят поражения митрального и аорта­льного клапанов, реже поражаются трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии. При ИЭ наркоманов преобладающим является по­ражение трехстворчатого клапана.                              Осевшие на эндокарде микроорганизмы покрываются слоем фибрина и тромбоцитов, формируя вегетацию. При этом высокопато­генные возбудители вызывают изъязвление и деструкцию клапана, что связано с появлением регургитации. Менее патогенная инфекция не вызывает изъязвления и деструкции, но может привести к появлению больших полипозных вегетаций, что сопровождается или обструкцией клапана, или разрывом вегетации с возникновением эмболий. Поражение хорд может привести к их разрыву и появлению острой недостаточности клапана.            

Эмболии: в малый или большой круг кровообращения. Эмболии большого круга: мозг, селезенка, почки, желудочно-кишечный тракт, сердце и конечности => инфаркты органов или острая ишемия конечностей. Малый круг: инфаркты легких. При эмболиях коронарных артерий может развиваться ин­фаркт миокарда. Кожные поражения при ИЭ - эмболии мелких сосудов кожи.

Критерии диагноза                                                                                                       

            Главные критерии

1.   Положительные посевы с выделением типичного возбудителя (одного и того же микроорганизма не менее чем в двух образцах крови, взятых с промежутками в 12 ч).

2.    ЭхоКГ признаки поражения клапанов;

•     наличие вегетаций;

•     выявление абсцессов (миокарда, клапанного кольца);

•     появление регургитации (впервые возникшая недостаточность клапана);

•     нарушение структуры протеза (появление дополнительных об­разований, надрыв биопротеза и пр.).

Вспомогательные критерии

1.   Наличие предрасполагающих состояний (предшествующие пора­жения сердца или сосудов, внутривенное введение наркотиков).

2.    Лихорадка с цифрами температуры 38° С и выше.

3.    Наличие тромбоэмболий.

4.   Иммунологические нарушения (гломерулонефрит, кожный васку­лит, синовит, пояаление ревматоидного фактора в крови и др.).

5.   Положительные посевы крови, не отвечающие, однако, главным критериям, или серологические признаки активной инфекции потен­циальным возбудителем ИЭ.

6.   ЭхоКГ изменения, возможные при ИЭ, но нс отвечающие глав­ным критериям (например, усиление регургитации, признаки, свидете­льствующие о разрыве хорд или папиллярных мышц, перфорация створки или межжелудочковой перегородки и пр.).

Диагноз ИЭ высоко вероятен при наличии одного из следующих со­четаний:

- 2 главных критерия;

- I главный и 3 вспомогательных;

- 5 вспомогательных

Лечение

Антибиотики в высоких дозах. Продолжитель­ность лечения — не менее 6 нед. Хорошо если  определен возбудитель и его чувствительность к а/б. Бактерицидная активность сыворотки должна поддерживаться на уровне 1:8 и выше. До получения результатов посевов назначают эмпирическое лечение антибиотиками, направленное про­тив стафилококка, стрептококка и энтерококка — оксациллин в/м 1,5 г каждые 4 ч в сочетании с пенициллином в/в 2-3 млн ЕД каждые 4 ч (или в сочетании с ампициллином внутримышечно или внутривенно по 1,5 г каждые 4 ч) плюс гентамицин внутримышечно в разовой дозе 1 мг/кг каждые 8 ч. При аллергии к пенициллинам вводят ванкомицин внутривенно в дозе 15 мг/кг каждые 12 ч.

- зеленящий стрептококк: пенициллин 6 нед, причем в первые две недели — в сочетании с гентамицином. При аллергии к пенициллинам назнача­ют ванкомицин. Для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, в до­машних условиях может быть использован цефтриаксон в дозе 2 г внутривенно 1 раз в сутки в течение 6 нед.

- энтерококк: те же препараты, что и при выявлении зеленящего стрептококка, однако введение гентами­цина продолжается в течение 4—6 нед. В случае резистентности энтеро­кокка к гентамицину применяют стрептомицин.

- группа НАСЕК:  ампицил­лин в сочетании с гентамицином; в случаях, если эти микроорганизмы продуцируют b-лактамазу => цефтриаксон (или другие це- фалоспорины 3-го поколения).

- грибы: амфотерицин В. Но в таком случае поможет только хирургическое лечение

- При отрицательных результатах посевов крови назначают ванкоми­цин в сочетании с гентамицином в течение обычного срока — 6 нед.

- Применение иммуноглобулинов

- Бифидопрепараты (коррекция дисбиоза), Vit

- При иммунных поражениях (ГН, артрит) – ГКС коротким курсом: преднизолон 10-15 мг/сут

 

Хирургическое лечение ПРИ: Возникновении острой сердечной недостаточности вследствие кла­панной регургитации, резистентности к проводимой терапии, включая продолжающиеся высевы возбудителя в течение 2—3 нед, эндокардите, вызванном грибами, наличии абсцессов клапанного ко­льца, миокарда.

При эндокардите протезированных клапанов — в случае рецидивов ИЭ, обусловленных той же, что и ранее, инфекцией; при раннем ИЭ протезированных клапанов с резистентностью к проводимой терапии.

ИЭ у инъекционных наркоманов с резистентностью к проводимой терапии.

Повторные тромбоэмболии (особенно на фоне больших и/или по­движных вегетаций), не прекращающиеся после проведенного лече­ния.

Профилактика: У лиц из групп риска.

Группа высокого риска:

• лица с протезами клапанов, включая биопротезы и гомографты;

•   лица, перенесшие ИЭ (включая тех, у кого ИЭ развился без предшествующих заболеваний сердца);

•   больные со сложными врожденными пороками «синего» типа (тетрада Фалло, транспозиция больших сосудов, единствен­ный желудочек сердца и др.);

•   пациенты, перенесшие хирургические операции шунтирова­ния между большим и малым кругом кровообращения (с це­лью устранения гипоксии) при пороках «синего» типа.

Группа умеренного риска:

•   большинство других врожденных пороков сердца (исключая дефект межпредсердной перегородки, при котором риск ИЭ минимален);

•   приобретенные пороки ревматической и другой природы (даже после хирургического лечения);

•   гипертрофическая кардиомиопатия;

•   пролапс митрального клапана с регургитацией.

Эндокардит после стоматологических процедур и вмеша­тельств на верхних дыхательных путях чаше всего вызывается зеленя­щим стрептококком, а после вмешательств на желудочно-кишечном тракте, мочевых путях и гениталиях — энтерококками.

1.       При стоматологических манипуляциях и других вмешательствах в полости рта, вмешательствах в области носоглотки, на верхних дыхате­льных путях и пищеводе рекомендуют:

•     перорально — амоксициллин 2 г за 1 ч до процедуры (при ал­лергии к пенициллину: клиндамицин 600 мг за 1 ч до проце­дуры);

•     парентерально (в случаях невозможности приема лекарств че­рез рот): ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно за 30 мин до процедуры (при аллергии к пенициллину: клинда­мицин 600 мг внутривенно за 1 ч до процедуры).

2.       При вмешательствах на желудочно-кишечном тракте, мочевых путях, в области гениталий:

для группы умеренного риска

•     амоксициллин или ампициллин: амоксициллин 2 г перораль­но за 1 ч до процедуры или ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно за 30 мин до процедуры (при аллергии к пе­нициллину — ванкомииин: 1 г внутривенно капельно за 1—2 ч ло процедуры, с окончанием инфузии за 30 мин до про­цедуры);

для группы высокого риска

•  Ампициллин плюс гентамицин: ампициллин 2 г внутримы­шечно или внутривенно, гентамицин 1,5 мг/кг (не более 120 мг) внутримышечно за 30 мин до процедуры; через 6 ч по­сле процедуры: ампициллин 1 г внутримышечно или внутри­венно или амоксициллин 1 г перорально (при аллергии к пе­нициллину — ванкомицин плюс гентамицин: ванкомицин 1 г внутривенно капельно, с окончанием инфузии за 30 мин до процедуры; гентамицин 1,5 мг/кг, но не более 120 мг).