Шигелез – острое инф заб-е, которая вызывается бактериями рода шигеллы, хар-ся поражением слизистых оболочек дистального отдела толстой кишки, общ онтоксикацией, болем в животе, потологическими примесями в кале (слизь, кровь, гной).
Этиология: подгруппы: А(Sh. Dysenteriae – Григорьева-Шига - ), В(Sh. Flexnery), C(Sh. Boydi), D(Sh. Sonnei).
Эпидемиология: источник – больной, носители. М-м передачи фекально-оральный. Пути передачи: Григорьева-Шига – контактно-бытовой, Sh. Flexnery - водный, Sh. Sonnei – грязные руки.
Патогенез: Входные ворота – ЖКТ( per os) – в желудне часть гибнет с образованием ендотоксина – остальные в толст к-ку – размножение (внутриклеточно).
Классификация:
по типу: типичные, атипичные (стертая, диспепсическая, субклиническая, гипертоническая)
По тяжести: легкая, средняя А(с превалированием местного процесса), В(с токсическими с-мами), С(смешанные)
Показатели тяжести: симптомы интоксикации (менингоэнцефалит, ССС, нарушение обмена), местные с-мы (х-р, частота, стула, боль в животе, выпадение слизистой прям к-ки, зияние ануса).
Течение: острый (до1 мес), затяжной (до3 мес), хрон (более 3 мес)(беспрерывный, рецедивирующий).
Клиника: Инкуб период – 1-7 дн.
Типичная форма – начало остро, t=38-39, тошнота, однократная рвота, беспокойство, боль в животе, испорожнения частые, кал жидкий, зеленоватый со слизью, м/б кровь. В конце 2 дн – спастический колит (боль в левой половине, стул до несколько десятков раз/день, тазвиваются ложные позывы, тенезмы, ректальный плевок. Язык сухой, пальпируется сигмовидная к-ка – плотный болезненный тяж. Кровь – лейкоцотоз с нейтроф, СОЭ.
Хар-ка у детей раннего возраста: острое начало, t до 40, токсикоз с поражением НС, ССС, нейратоксикоз, кровь в виде прожилок или примеси, испорожнения всегда имеют каловый хар-р, часто длительное течение, м/б коньюктивит, сепсис, менингит.
Осложнения : выпадение слизистой к-ки, кровотечения, перфорация, перитонит, инвагинация, присоединение вторичной инф..
Диагноз: клиника, бактериология, копрологическое исслед, РНГА.РПГА, РА( диагн титр зонне 1:100, Флекснера 1:200).
Диферанциальная диагностика:
1. Сальмонелез – испорожнения более частые, зловонные, в виде болотной , тенезмов нет, болезненность в к-ке, рвота.
2. Энетероинвазивные эшерихеозы – Т-норма, испорожнения водянистые, часстые, слизь, кровь.
3. Стафилококовый энтероколит – чаще до 6 мес, гарячка, потеря массы, испорожнения жидкие со слизью и кровью, длительное течение.
4. Инвагинации – острое начало, Т-норма, боль, стула нет.
Лечение: диета, оральная регидратация, этиотропная терапия (АБ при сер и тяж степени, до 1 года – полимексин М – 100мг/кг/сутки, гентамицин 4-6 мг/кг, рифампицин 20 мг/кг; при легвой ст – нитрофураны – фуразолидон, фурадонин) Применение бактисубтил, лакто- и бифидобактерин. Энтеросорбция, ферменты. Дезиноксикация перорально(лег, сред) парентерально (тяж). Лечение осложнений.
Профилактика: выписка после 1-2 негативных бак исслед (через 2 нед после окончания лечения). Наблюдение 3-6 мес. Контактные –7 дней+бактериология.
Инвазивные диареи характеризуются проникновением возбудителя в клетку и развитием воспалительного процесса в кишке, энтероколитическим характером стула, возможно с примесью крови, развитием синдрома нейро-токсикоза.
К группе инвазивных диарей относятся шигеллез, сальмонеллез, энтероинвазивные эшерихиозы, кампилобактериоз и другие.Дизентерия (шигеллез) общее инфекционное заболевание, вызываемое микробами рода Shigella, при котором поражается слизистая оболочка толстой кишки, с развитием интоксикации и колитического синдрома.
Этиология.
Шигеллы грам-отрицательные палочки. Наибольшее значение имеет вид S. flexner (Флекснер) и S. sonne (Зонне). Шигеллы подгруппы А (Григорьева-Шига) на территории России встречаются редко, отличаются от остальных видов шигелл способностью вырабатывать экзотоксин. Все виды шигелл образуют эндотоксин, обладающий энтеро-, нейро- и цитотоксичностью. Энтеротоксин вызывает изменения в кишечнике, нейротоксин по действию на ЦНС напоминает экзотоксин шигелл Григорьева–Шига и обладает также цитопатическим действием на эпителий кишечника. Установлено, что шигеллы Флекснера, Зонне также обладают слабой способностью к экзотоксинообразованию. Степень вирулентности шигелл определяется способностью вырабатывать токсины, инвазивностью, колициногенностью (возможностью выделять антибиотические вещества, подавляющие рост некоторых штаммов кишечной группы), продуцировать ферменты и токсичские вещества. Единственным резервуаром и источником инфекции является человек, наиболее заразный в первые 3 дня болезни.Пути передачи для п. Флекснер – водный, при употреблении воды из колодца, при купании в загрязненном водоеме; для п. Зонне –пищевой, чаще у детей старшего возраста при употреблении в пищу продуктов не подвергнутых термической обработке (творог, сметана, овощи). Контактно–бытовой путь наблюдается преимущественно у дошкольников, в виде спорадических случаев, реже групповых.
Патогенез
Шигеллы в желудке и кишечнике подвергаются действию протеолитических ферментов и частично гибнут, выделяя при этом эндотоксин, который всасывается в кровь и оказывает общее токсическое действие. При массивной инвазии возникает эндотоксинемия, нейротоксикоз и эндотоксиновый шок. Фаза токсемии при шигеллезах характеризуется вовлечением в процесс многих органов и систем, особенно нервной системы и носит неспецифический характер. Поражение ЦНС возникает вследствии действия нейротоксинов на интерорецепторы сосудов, питающих нервную ткань и ввиду раздражения ими нервных волокон , расположенных в слизистой оболочке кишечника. Токсины влияют на сердечную мышцу и интерорецепторы сосудов сердца, что приводит к падению артериального давления и развитию коллаптоидного состояния. Токсины шигелл усиливают проницаемость сосудистой стенки, увеличивают ее ломкость и приводят к геморрагическому синдрому, а в тяжелых случаях к ДВСсиндрому. Распад тромбоцитов приводит к высвобождению серотонина и местному спазму сосудов, циркуляторным нарушениям. Эндотоксины влияют на печень, вызывая нарушение детоксикационной функции и всех видов обмена. Специфическая шигеллезная токсемия проявляется как первичный нейротоксикоз. Размножение (колонизация) шигелл начинается уже в тонком кишечнике, но наиболее интенсивно этот процесс происходит в дистальном отделе толстой кишки с поражением проктосигмоидальной области, предварительно сенсибилизированных токсинами шигелл через кровеносную систему. Шигеллы как высоко инвазивные и цитотоксические микробы проникают в эпителиоциты и вызывают разрушение эпителия и развитие катарального или фибринозно-некротического воспаления с образованием эрозий и язв. Эти нарушения наряду с возбуждением перистальтики и моторики кишечника приводят к диарейному синдрому. Токсическое повреждение желез кишечника нарушает процессы переваривания, всасывания пищевых ингредиентов, воды, электролитов, способствуя энтероколитическому варианту дизентерии при массивной инвазии (пищевой путь инфицирования) и у детей раннего возраста. Гиперсекреция эпителия, как ведущий механизм развития диареи при секреторных формах для шигеллеза не основной. Ведущую роль играет воспаление в дистальном отделе кишечника. Бактериемия при шигеллезе не наблюдается.В патогенезе гипертоксических форм шигеллеза большую роль играет аллергический компонент. С позиций гиперчувствительности к антигенам шигелл рас-сматривается нейротоксикоз, спастический колит и поражение различных органов и систем.
Патоморфология
Различают катаральный колит - слизистая набухшая, гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, мелкими эрозиями. Фибринозный колит отличается появлением на слизистой серых пленчатых наложений. Дифтеретический колит характеризуется пропитыванием кровью слизистой и налетом фибрина. Язвенный колит формируется на фоне некроза солитарных фолликулов. При эпителизации язв могут образовываться мешковидные полости в подслизистом слое, которые становятся депо для шигелл, возникновения рецидивов и формирования затяжного течения шигеллеза. Репарация слизистой наступает позже клинического выздоровления на 5-12 недель. При остром процессе повреждаются мышечно-кишечное (Ауэрбаховское) и подслизистое (Мейснеровское) сплетения, что влияет на иннервационные механизмы. Дистрофические изме-нения наблюдаются в миокарде, печени. Полнокровие и отек в мозгу, в почках токсические нарушения.
Клиника
Острое начало, повышение температуры тела до 38-390 С и выше, озноб, головная боль, возможно рвота, схваткообразные боли в животе, преимущественно слева, сопровождающие акт дефекации (тенезмы), стул учащается, в начале имеет каловый характер. В течение 1-2 суток стул становится скудным, теряет каловый характер и представляет комочек мутной слизи, нередко гноя, с прожилками крови или примесью - ректальный плевок. Появляются болезненные позывы на дефекацию в результате одновременного спазма сигмы и сфинктеров заднего прохода. Позывы могут быть ложными, ребенок тужится, что может привести к выпадению слизистой оболочки прямой кишки. Отмечается податливость ануса или его зияние. Максимального выражения клиника достигает в течение 1 суток, со 2-3 дня состояние улучшается, к 5-7 дню стул норма-лизуется.Шигеллез Зонне, в связи с пищевым путем инфицирования может начинаться как «пищевая токсикоинфекция», остро, со рвотой, явлениями га-стрита или гастроэнтерита, водянистым стулом. Но уже на 2 день появляются типичные признаки дистального колита, с нормализацией стула к 5-7 дню.
Шигеллез Флекснера протекает более тяжело, с выраженным колитиче-ским, «гемоколитическим» синдромом. Клиническое выздоровление наступает к 7-10 дню.
Шигеллез дизентерия Григорьева-Шига протекает тяжело, с нейротоксикозом, гипертермией, судорогами, нарушением сознания, колитическим синдромом. Вследствии частой рвоты и непрерывных дефекаций, одышки, гипертермии развивается эксикоз, снижение диуреза, нарушения гемодинамики. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. Возможно длительное течение болезни и летальный исход.
Классификация
Типичная форма. Легкая степень - слабая интоксикация, температура не выше 38,5 гемоколит выражен слабо.
Среднетяжелая - температура тела 38,5-400 С, интоксикация, рвота, стул 10-15 раз в сутки, гемоколит, боли в животе, тенезмы.
Тяжелая форма (токсическая) - нейротоксикоз, гипертермия, рвота, менинге-альный и энцефалический синдром (потеря сознания, судороги). Колитические нарушения появляются через несколько часов или на 2 день и не определяют тяжесть состояния.
2 вариант характеризуется преобладанием колитического синдрома. Стул частый, "ректальный плевок", боли в животе, паралич ануса из которого вытекает мутная слизь, сигма резко спазмирована, слева могут определяться симптомы раздражения брюшины «локальный перитонит».
Атипичная форма. Стертая - температура тела нормальная, кратковре-менное разжижение стула, уплотнение сигмы.
Диспептическая - интоксикация не выражена, стул энтероколитический без крови, срыгивания ( у детей 1 года жизни).
Гипертоксическая - нейротоксикоз, надпочечниковая недостаточность, инфекционно-токсический шок. Летальный исход наступает до развития колита.
Острое течение - 14 дней. Затяжное - месяц, и более, чаще в виде бакте-риовыделения.
Особенности шигеллеза у детей 1 года жизни.
1. Не выражен нейротоксикоз, развитие болезни постепенное.
2. Стул не теряет каловый характер, энтероколитический, примесь крови редко на 2-3 день болезни, на поверхности каловых масс мутная, гноевидная слизь.
3. Метеоризм.
4. Эквиваленты тенезмов и ложных позывов – плач и натуживание, покрасне-ние лица в период дефекации.
5. Податливость и зияние ануса, сфинктерит.
6. Репарация кишечника наступает медленнее.
7. Осложнения – из-за антибиотикотерапии и свойств возбудителя, нарушаю-щего нормальный биоценоз развивается дисбактериоз; наслоение ОРВИ приводит к отиту, пневмонии, инфекции мочевых путей; редко гемолитико-уремический синдром (ГУС).
Диагностика
Клинико-эпидемиологические данные.
Бактериологический метод - посев испражнений, содержащих патологические примеси у постели больного до назначения антибиотиков на селективные среды.
Серологические методы - РНГА. Положительный диагностический титр при шигеллезе Зонне - 1:100, при шигеллезе Флекснера 1:200.
Метод экспресс-диагностики основан на определении антигена в испражнени-ях, прямой метод люминисцирующих антител (ПМЛА), метод ИФА, реакция латекс-агглютинации (РЛА).
Ректороманоскопический метод. Копрологичесий метод.
Анализ крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ.
Дифференциальный диагноз
Сальмонеллезный энтероколит отличает энтероколитный характер стула, напоминающий «болотную тину», метеоризм, отсутствие тенезмов, токсикоз с эксикозом продолжительный 7-10 дней и более, лихорадка, гепатомегалия.
Стафилококковый энтероколит у детей 1 полугодия жизни, стул сохраняет каловый характер.
Энтероинвазивный эшерихиоз преимущественно у детей старше 1 года, протекает легко.
Инвагинация у детей 1 года наиболее часто, резкое беспокойство, боли в животе схваткообразные, стул в виде студенистой слизи окрашенной кровью (малиновое желе), вздутие живота.
Острый аппендицит при ретроцекальном расположении отростка.
Амебная дизентерия - постепенное начало, непостоянные боли в животе справа, учащение стула который теряет каловый характер и приобретает вид «малинового желе», гепатомегалия. Течение болезни волнообразное, в копрограмме эозинофилы, макрофаги, вегетативные формы амеб.
Балантидиаз - характерен жидкий обильный стул серого или желто-зеленого цвета с прожилками крови, болезненность и урчание при пальпации слепой кишки, волнообразное течение.
Аскаридоз - возможен жидкий стул со слизью, иногда кровью в период кишечной фазы, но нет острого начала, в анализе крови снижение гемоглобина, эозинофилия.
Лечение
Лечебное питание, этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия.
Лечебное питание детям первого года жизни проводится с ограничением как при секреторных диареях в соответствие со степенью тяжести болезни. Детям старше 1 года протертый стол «4» с ограничением жира (овощи, яйца, каши,кисломолочные продукты). С 3-4 дня –мясо, творог, печеные яблоки. С 5-7 дня –обычный рацион с исключением цельного молока, ржаного хлеба, свеклы, чеснока, кислых ягод и фруктов на 2-3 неде-ли.
При постинфекционных кишечных дисфункциях с белковым дефицитом, при гипотрофии - добавление в пищу творога, рыбы, мясного пюре; при панкреатопатии - исключение сливочного масла, свежей выпечки, сырых овощей и фруктовых соков на 2-3 месяца; при дисахаридазной недостаточности - исключение молока и молочных продуктов; при аллергоэнтеропатии - исключение молока, шоколада, красных и оранжевых овощей и фруктов, рыбы, орехов, яиц.
Этиотропная терапия
ВОЗ абсолютным показанием для назначения антибиотиков считает дизенте-рию, брюшной тиф, амебиаз, холеру. Антибиотики показаны также при всех инвазивных инфекциях.
Стартовые препараты 1 ряда оказывают бактериостатическое или бактерио-цидное действие в просвете кишки, что патогенетически обосновано в первые часы болезни. Это производные нитрофурана: фуразолидон и нифуроксазид (эрцефурил); триметоприм /сульфаметоксазол - детям старше 2 месяцев; ами-ногликозиды - гентамицин, канамицин внутрь.
Препараты 2 ряда (альтернативные) - назначаются в стационаре: при неэффективности препаратов 1 ряда или при средне- и тяжелых формах болезни, а также при позднем поступлении, когда возбудитель инвазивных ОКИ уже проник за пределы просвета кишки. Рекомендуются: налидиксовая кислота, амоксициллин/ клавулановая кислота, аминогликозиды 2 поколения амикацин, нетилмицин внутрь, а по показаниям и парентерально; макролиды 2 поколения - азитромицин.
Препараты 3 ряда (резерва), только в стационаре, отделениях реанимации и интенсивной терапии: при тяжелом течении и генерализованных формах; в случае неэффективности препаратов 2 ряда; при сочетании ОКИ с бактериальными осложнениями ОРВИ. К препаратам резерва относятся: рифампицин, цефалоспорины 3 и 4 поколения - цефтибутен, цефтазидим; фторхинолоны - норфлоксацин детям старше12 лет; карбапенемы - имипинем/циластин, меропенем.
Новорожденных, детей с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, длительное лечение гормонами, цитостатиками), с внутриутробным инфицированием, часто болеющих, с нозокомиальными инфекциями в связи с их полирезистентностью начинать лечить сразу антибиотиками 2 ряда, а при особой тяжести 3 ряда в сочетании с иммунокоррекцией. При сочетанном использовании антибиотика через рот и парэнтерально лучше применять один и тот же препарат.
Улучшить эффект антибиотиков можно с помощью бактериофагов, применяя их совместно. При повторной рвоте оправдано введение препарата в свечах или теплом масле шиповника, облепихи, рыбьем жире после дефекации 2-3 дня.
Продолжительность курса антибиотикотерапии при локализованных формах 5-7 дней. Показанием для смены является его не эффективность в течении 48-72 часов. При генерализованной инфекции терапия продолжается до нормализации температуры тела.
Ошибки при назначении терапии: без учета чувствительности возбудителя, использование токсичного препарата, антибиотика при секреторных диареях, неадекватный путь введения и расчет дозы, полипрагмазия.
Специфические бактериофаги показаны: в острой фазе ОКИ в сочетании с антибиотиками при среднетяжелом течении процесса, прибактериовыделении, для лечения дисбактериоза. Фаги назначают за 1-2 часа до еды курсом 5-7 дней, который можно повторять с перерывом 4-5 дней.
Нельзя применять фаги с биопрепаратами из-за разных значений рН кишечной среды, требующихся для их действия. Путь введения фага оральный, но эффективнее сочетание орального с ректальным (в клизмах). Бактериофаги не рекомендуется назначать при тяжелом состоянии, так как освободившиеся при лизисе микробов токсины могут усилить интоксикацию.
Энтеросорбция может быть применена при инвазивных инфекциях, в том числе при шигеллезах, сальмонеллезах, кампилобактериозе. Препаратом выбора может быть смекта примененная в первые часы болезни. Использование энтеросорбентов после 5-7 дня болезни при интоксикации может уменьшить ее, но не повлиять на диарею. Курс лечения 5-7 дней. Критерий отмены –нормализация стула, задержка стула в течение 2 суток. Сорбенты нельзя давать в 1 ложке с другими лекарствами во избежание адсорбции и выведения последних. Препараты переносятся хорошо, но возможна рвота, задержка стула, особенно у детей со склонностью к запорам, аллергические реакции.
Иммунотерапия показана детям с иммунодефицитом - в остром периоде в сочетании с этиотропной терапией (особенно при сальмонеллезе, стойком бактериовыделении при сальмонеллезе, шигеллезе Флекснера у детей детского дома в сочетании фаготерапией. Из специфических иммуномодуляторов эффективны иммуноглобулины для энтерального введения - комплексные иммуноглобулиновые препараты КИП, кипферон. КИП содержит полный набор иммуноглобулинов, высокий титр специфических антител против возбудителей ОКИ (эшерихий, шигелл, сальмонелл, синегнойной палочки, ротавирусов) Они блокируют микробные клетки и предотвращают их адгезию, размножение в эпителиоцитах, повышают уровень гуморальных антител.В остром периоде шигеллеза и других ОКИ рекомендуется применение заместительной терапии лактоглобулинами направленного действия, приготовленного из молозива коров, иммунизированныхантигенами шигеллезным, сальмонеллезным, эшерихиозным и др.
При тяжелых формах проводится посиндромная терапия: дезинтоксикационная (парентеральное введение гемодеза, 10% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия), противосудорожная, гипотермическая по общепринятым правилам.
Прогноз
У большинства благоприятный, но возможен летальный исход при ши-геллезе Флекснера и Григорьева –Шига.
11.
