Герпес простой
Герпес простой (herpes simplex), или пузырьковый лишай, встречается наиболее часто.
Инфекции, вызываемые вирусом простого герпеса (ВПГ), известны человечеству со времен античности. Название «герпес» имеет греческое происхождение и означает «ползти», «подкрадываться». По данным Центра по контролю заболеваемости, в США регистрируется до 500 000 новых случаев герпетической инфекции в год, а по сообщениям органов массовой информации, такими инфекциями поражены 2-20 млн американцев. В Великобритании герпетические инфекции гениталий существенно превосходят другие инфекции, передающиеся половым путем. Эта инфекция часто встречается и в Скандинавских странах, где ее обнаруживали у 8% женщин, обращавшихся в венерологические клиники. К сожалению, случаи герпеса не регистрируются в нашей стране, хотя это заболевание распространено довольно широко и может приводить к тяжелым осложнениям вплоть до летального исхода.
Этиология и патогенез. К вирусам герпеса относят 4 морфологически сходных вируса: ВПГ, вирус varicella zoster - возбудитель ветряной оспы и опоясывающего лишая, вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус.
Существуют два серотипа ВПГ. Контакт с ВПГ-1, согласно данным серологических исследований, происходит к 18-му месяцу жизни практически у всех людей. После первого контакта с организмом вирус, попадающий в него, как правило, через дыхательные пути, проникает в клетки ганглия тройничного нерва, где может сохраняться в латентной форме неопределенно долгое время, иногда всю жизнь, не вызывая клинических проявлений. Во Франции 60% обследованных старше 50 лет серопо-зитивны к ВПГ-1 и 15% - к ВПГ-2.
Первый контакт с ВПГ-2 обычно наступает после полового созревания в начале сексуальной активности. После первичного проявления инфекции вирус, так же как и ВПГ-1, переходит в неактивную форму, локализуясь в клетках сакрального ганглия, и способен сохраняться там в латентной форме неопределенно долго.
В обоих случаях при некоторых, зачастую прямо противоположных условиях (переохлаждение, перегревание, простудные заболевания, стрессовые состояния, носительство ВИЧ и пр.) оба вируса способны реактивироваться, вызывая рецидивы инфекции.
ВПГ-1, как правило, вызывает высыпания в области рта, губ, керато-конъюнктивиты, а ВПГ-2 - высыпания в области гениталий. Особенности сексуального поведения могут приводить и к противоположным явлениям, когда ВПГ-1 обнаруживают в очагах на гениталиях, а ВПГ-2 - в очагах на лице.
Очень большое значение имеет то, что ВПГ обладает онкогенными свойствами, особенно ВПГ-2.
Заболевание отмечается у лиц обоего пола и любого возраста. Выделяют несколько клинических форм простого герпеса, различных по локализации, тяжести поражения, склонности к рецидивам.
Клиническая картина. Элементы простого герпеса локализуются вокруг естественных отверстий: на крыльях носа, в углах рта, на половых органах и красной кайме губ (herpes labialis) (рис. 52). Сначала на одном месте, реже на двух и более на фоне ограниченной гиперемии появляются мелкие, диаметром от 1 до 3 мм пузырьки. В каждом очаге от 2 до 10 пузырьков и более (рис. 67). Пузырьки располагаются группой, содержат прозрачный экссудат, который через 2-3 дня мутнеет. Иногда в результате слияния мелких пузырьков образуется один или два многокамерных пузыря диаметром до 1-1,5 см с фестончатыми очертаниями. Если пузырьки не подвергают трению или мацерации, то в дальнейшем их содержимое ссыхается в желтовато-серую корку, которая отпадает через 5-6 дней, оставляя после себя слегка гипе-ремированное или пигментированное пятно. На участках кожи,подвергающихся трению, мацерации, а также на слизистых оболочках пузырьки вскрываются и образуется эрозия ярко-красного цвета с полициклическими очертаниями. Высыпание пузырьков сопровождается чувством покалывания, жжения, болью, в отдельных случаях сильным отеком окружающей ткани. Общее состояние, как правило, не нарушается, хотя некоторые больные отмечают недомогание, мышечные боли, озноб. Температура тела может повышаться до 38-39 °С. В среднем весь процесс заканчивается в течение 1-1,5 нед, но длительность заболевания несколько увеличивается при осложнении вторичной инфекцией.
.
Разновидностью простого герпеса является рецидивирующий герпес. Рецидивы могут возникать с различной частотой и в разное время года. У некоторых больных рецидивы бывают 3-4 раза в месяц и заболевание становится перманентным. Рецидивирующий герпес по клиническим проявлениям не отличается от простого герпеса.
В патогенезе рецидивирующего герпеса важная роль принадлежит предрасполагающим факторам, снижающим клеточный иммунитет, - перегреванию и переохлаждению, перенесенным инфекционным заболеваниям, особенно простудным, тяжелым общим заболеваниям, в пер-
вую очередь лейкозу, раку и др. У женщин возникновение рецидивирующего герпеса нередко связано с менструальным циклом.
Диагностика не представляет труда при типичной клинической картине и локализации.
Простой герпес на половых органах иногда может иметь некоторое клиническое сходство с твердым шанкром, но при герпесе в отличие от шанкра эрозия имеет полициклические очертания, высыпания состоят из отдельных слившихся мелких эрозий, расположенных на воспаленном основании без инфильтрата, свойственного твердому шанкру. В отличие от сифилиса течение герпеса острое, нередко рецидивирующее. В сомнительных случаях прибегают к исследованию отделяемого эрозии на бледную трепонему.
Герпес на слизистой оболочке рта по типу герпетического стоматита необходимо дифференцировать с многоформной экссудативной эритемой и обыкновенной пузырчаткой. При многоформной экссудативной эритеме в отличие от герпеса отмечается выраженная сезонность рецидивов (весна и осень); на фоне резко гиперемированной и отечной слизистой оболочки рта появляются крупные пузыри, которые быстро вскрываются. На месте вскрывшихся пузырей остаются эрозии неправильных очертаний, покрытые плотной фибринозной пленкой. На красной кайме губ содержимое пузырей быстро ссыхается в массивные кровянистые корки. Отмечается обильная саливация, прием пищи затруднен. При обыкновенной пузырчатке эрозии располагаются на видимо не измененной слизистой оболочке, они не склонны к эпителизации, симптом Никольского положительный, в мазках-отпечатках с поверхности эрозий обнаруживают акантолитические клетки.
ПЦР наиболее чувствительна для выявления ДНК ВПГ. Существует набор праймеров для ПЦР ВПГ-1 и ВПГ-2, но этот дорогостоящий метод требует специального оборудования.
Лечение. Наружно применяют спиртовые растворы анилиновых красителей, в том числе фукорцин, мази, содержащие противовирусные вещества: 3% оксолиновую, 3-5% теброфеновую (зовиракс, ацикло-
вир). Хороший терапевтический эффект наблюдается в случаях раннего (в первые 4-5 ч) применения препаратов. Раствор лейкоцитарного интерферона наносят на очаг поражения 6-7 раз в день.
Значительно труднее поддается лечению рецидивирующий герпес. Чтобы предотвратить рецидивы, необходимо повысить клеточный иммунитет. Герпетическую поливалентную вакцину вводят внутрикожно по 0,1-0,2 мл в наружную поверхность плеча с интервалом 2-3 дня; на курс 10 инъекций. Несколько меньший терапевтический эффект дает дезок-сирибонуклеаза (ДНКаза), которую вводят внутримышечно по 10-25 мг, растворив порошок в дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида. Инъекции делают через день; на курс 6-10 инъекций. Выраженное терапевтическое действие при рецидивирующих формах герпеса оказывает ацикловир (зовиракс, виролекс), который назначают с первого дня рецидива внутрь по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней, одновременно с 5% мазью зовиракс, которой очаг поражения смазывают 6 раз в день.
Профилактика. В предупреждении рецидивов герпеса определенная роль принадлежит средствам, повышающим иммунитет.