Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, одно из самых тяжелых осложнений при повреждении грудной клетки, так как приводит к спадению легкого и смещению средостение в здоровую сторону. Нарушается функция дыхания и кровообращения. Воздух может выходить в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкожная эмфизема или в средостение, что приводит к эмфиземе средостения.
Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.
Открытый пневмоторакс
Открытым пневмотораксом называется такое скопление воздуха в плевре, которое через рану грудной стенки или через поврежденный крупный бронх сообщается с атмосферным воздухом.
В результате попадания воздуха в плевральную полость исчезает влияние тяги грудной клетки на легкое, легкое под влиянием своей эластичности сокращается. Плевральная полость заполняется воздухом до полного уравновешивания давления с атмосферным. В этих условиях резко меняется весь механизм дыхания. Обе половины грудной клетки при вдохе расширяются, но, в то время как на неповрежденной половине легкое следуя тяге грудной стенки, расширяется, на стороне пневмоторакса движение грудной клетки не оказывает никакого влияния на лежащее в глубине полости спавшиеся легкое. Это приводит к смещению средостения при вдохе в сторону здорового легкого.
Во время выдоха неповрежденная половина грудной клетки и легкое спадаются, тяга на средостение уменьшается, и оно отодвигается в поврежденную сторону. Такое колебание средостения при вдохе и выдохе приводит к нарушению функции дыхания и гемодинамики.
Нормальный газообмен страдает и в силу развивающегося “парадоксального дыхания”. Механизм развития парадоксального дыхания следующий. В здоровом состоянии оба легких, одновременно и равномерно расширяясь, всасывают воздух через трахею в оба бронха, а, спадаясь, отдают тем же путем часть отработанного воздуха.
При открытом пневмотораксе спавшееся легкое при вдохе не всасывает воздух. Здоровое же легкое будет всасывать воздух из трахеи и бронхов, куда попадает как наружный, так и воздух из спавшегося легкого. При выдохе часть воздуха из здорового легкого пойдет через трахею наружу, часть же поступает в бронх легкого той стороны, где имеется пневмоторакс. Таким образом, наряду с нормальным обменом воздуха, часть его циркулирует из одного легкого в другое и не обогащается кислородом, что приводит к снижению оксигенации крови в здоровом легком. Кроме того, отмечаются значительные нарушения в кровообращении. Работа сердца в диастоле затруднена ввиду отсутствия всасывающего действия спавшегося легкого. Смещение средостения и опускание диафрагмы ведут к перегибу и сужению венозных стволов, что затрудняет отток крови по ним.
Состояние раненых с открытым пневмотораксом обычно тяжелое и характеризуется выраженным беспокойством, вынужденным полусидячим положением с наклоном в сторону повреждения. Раненый пытается прикрыть рану повязкой или рукой.
При осмотре обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровов и слизистых. Кожа лица покрыта холодным потом, цианоз лица и губ. Дыхание прерывистое, поверхностное. Отмечается мучительный кашель. Пульс слабый, частый, артериальное давление в начале повышается, а затем происходит его прогрессивное снижение.
Вены шеи, набухшие вследствие нарушения венозного оттока к сердцу. При обширном дефекте грудной стенки клиническая картина кислородной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Местно, если имеется рана, воздух во время вдоха с шумом всасывается, а во время выдоха выбрасывается из раны наружу вместе с кровью и экссудатом.
Закрытый пневмоторакс
В тех случаях, когда воздух попадает в плевральную полость, а отверстие в легком небольшое и быстро закрывается – пневмоторакс называется закрытым. Закрытый пневмоторакс большой опасности не представляет, так как скопившийся воздух постепенно всасывается и сжатое легкое расправляется. Состояние больных страдает мало. При больших скоплениях воздуха показана плевральная пункция.
Клапанный пневмоторакс
Если рана легкого достаточно велика и поврежден бронх средней величины, при каждом вдохе в плевральную полость попадает определенное количество воздуха, которое при выдохе не может полностью выйти наружу, так как стенки раневого канала в легком при выдохе сближаются и смыкаются. С каждым следующим вдохом к оставшемуся в плевральной полости воздуху прибавляется новая порция. Такой пневмоторакс принимает характер прогрессирующего и называется напряженным или клапанным.
Повышение давления в плевральной полости обусловлено тем, что в связи с затрудненным дыханием выдох становится активным, эластичность грудной клетки плюс форсированный выдох увеличивают давление и во время выдоха оно может быть выше атмосферного. Возникает такое состояние, когда только при максимально расширенной грудной клетке в грудной полости держится давление в одну атмосферу, при всяком же другом положении грудной клетки давление повышается. Средостение смещается в неповрежденную сторону, резко нарушается функция здорового легкого, происходит перегиб и сужение больших сосудов средостения, вдавливается в брюшную полость диафрагма, со стороны повреждения выбухают межреберные промежутки
Клапанный пневмоторакс клинически проявляется нарастающим беспокойством больного, одышкой, цианозом. При перкуссии определяется смещение органов средостения в здоровую сторону. Над поврежденным легким – высокий тимпанит. Быстро распространяющаяся подкожная эмфизема охватывает шею, голову, туловище.
При рентгенологическом исследовании на стороне повреждения выявляется на фоне большого газового пузыря спавшееся и прижатое к средостению легкое со смещением органов средостения в противоположную сторону. Состояние больного быстро ухудшается и в связи с тяжелым нарушением гемодинамики может наступить смерть.
Подкожная эмфизема является нередким осложнением травм грудной клетки. Она развивается в тех случаях, когда в результате травмы образуется отверстие в легком и в пристеночной плевре. Часто наблюдается при клапанном пневмотораксе. При закрытых переломах ребер подкожная эмфизема развивается, если повреждена париетальная и висцеральная плевра осколками ребра и воздух из легкого поступает в мягкие ткани грудной стенки. Если в месте повреждения легкое было припаяно, то пневмоторакса может не быть.
При повреждении медиастинальной плевры возможна эмфизема средостения, когда воздух проникает в клетчатку средостения, вызывая сдавлнение органов средостения. Такая эмфизема называется восходящей. Воздух в клетчатку средостения может проникать и из подкожно-жировой клетчатки шеи через клетчаточные пространства сосудов. Такая эмфизема называется нисходящей эмфиземой средостения.
При повреждениях грудной клетки с открытым пневмотораксом, в порядке первой помощи, необходимо наложение на рану герметизирующей повязки из клеенки или марли смоченной мазью.
В хирургическом отделении проводятся противошоковые мероприятия. После выведения пострадавшего из состояния шока производится торакотомия и ушивание раны легкого или бронхов. Операция заканчивается раздуванием легкого и введением в плевру дренажной трубки.
При наличии клапанного пневмоторакса в связи с быстрым нарастанием явлений дыхательной недостаточности пострадавшие нуждаются в срочном оказании помощи. В порядке первой помощи таким больным производится пункция плевральной полости толстой иглой, которая может быть оставлена до поступления больного в хирургическое отделение. На канюле такой иглы укрепляется палец от перчатки, надрезанный на конце /формируется наружный клапан/.
В хирургическом отделении производится дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией. Назначается активная антибактериальная терапия.
Подкожная эмфизема специального лечения не требует. Как только воздух перестает проникать в подкожную клетчатку, он быстро рассасывается. Если эмфизема нарастает и возникает опасность эмфиземы средостения, выполняется операция рассечения кожи и тканей до трахеи в области яремной вырезки грудины и дренирование переднего средостения. Эта операция эффективна и при восходящей эмфиземе средостения.
Больной с травмой грудной клетки должен транспортироваться в лечебное учреждение в сопровождении достаточно квалифицированного медицинского работника.
Подготовленного к отправке пострадавшего уклад
